宣 琦，舒 勤，曲 红，张 曙，胡振敏

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海200082）

中医临床教学历来重视思辨能力的培养，但由于当前医患关系紧张，中医初学者的临床学习环境受到明显影响，导致中医初学者在中医临床思维方面的训练相对不足，影响了中医临床思维的养成。因此尝试在手机端上实现中医辨证思维训练功能，可辅助中医初学者进行辨证思维训练。本研究以临床常见疾病中风病为切入点，介绍自行研发中风辨证思维训练的APP软件功能特点、应用效果以及存在问题，以期为中医内科其他常见病在辨证论治学习软件研发中提供一个初步的、可借鉴的模型［1］。

一、设计思路

软件研制是按照《中医内科学》［2］教学大纲的要求，帮助针推专业本科毕业实习生掌握中风病辨证论治的基本思路，通过中医医案的自主学习，使学生对于中风病辨证论治过程中类证鉴别、辨病期、辨经络脏腑、辨证型、方药使用等环节有一个系统的反复训练过程。在学习过程中，若选择辨证路径有误，APP软件会自动提醒初学者，并可通过知识库进行扩展性学习。其中，中风病思辨流程参考《中医内科病证思辨路径》［3］，辨证环节中相应的知识库内容来自于《中医内科学》教材，经整理归纳后所得。以下通过中风病辨证路径系统设计流程图（见附图），进一步说明中风病辨证路径相关系统主要设计思路。

附图 中风病辨证路径系统设计流程图

二、软件结构和功能模块

APP软件在安卓平台下使用JAVA进行开发，可在手机端独立运行相应功能，具有较高的效率和安全性。以下重点阐述中风病辨证论治APP软件结构和功能。

1.总体结构。APP软件包括五部分：软件介绍、基础知识、辨证训练、知识库、医案考核。软件介绍、基础知识都是文字介绍；辨证训练、医案考核和知识库是该APP软件的主体内容。

2.主体功能模块。初学者在辨证训练时，可根据辨证路径的每个环节进行相应的选择，选择路径如与实际医案辨证路径不符，系统会进行智能提醒，并在当前界面中提供相应的知识库进行学习或查询。主体功能模块分为：（1）辨证训练模块：目前仅以中风病的辨证论治路径为主线，提供相关的中医医案，针对具体医案进行类证鉴别、辨病期、辨经络脏腑，确定病人证型及相关方药使用的建议。（2）知识库的展示功能：在整个中风病辨证论治的流程中，每个辨证环节都会以主动提醒或查询的方式展示相应的知识点。（3）医案考核功能：检测初学者中风病辨证论治的学习情况，计算考核得分。

三、研究对象与方法

1.研究对象。选择上海中医药大学2012级针推专业在2016年1月至12月在我院实习学生28人为研究对象。编号后，通过自行编写的C++程序，输出随机函数结果0或1，将每次运行结果为0编入实验组，结果为1编入对照组。通过循环方式直到随机分成人数相等的两组，其中14人采用APP软件进行学习为实验组；另外14人为对照组接收传统教学方法。

2.使用方法。实验组使用APP软件进行中风病辨证论治的医案学习，在完成APP软件医案辨证训练后，进入APP软件的医案考核模块。根据考核专用医案，初学者选择相应的辨证路径，每个辨证环节均为25分，如果辨证路径选择正确则得25分，反之路径每选错一次，软件则针对该辨证环节自动扣减3分，直到选择正确路径进入下一辨证环节或无分可扣，最后得到中风病辨证环节考核分。而对照组的学生通过传统教学法后，则直接用APP软件进行相应的中风病辨证论治考核。另外，要求实验组学生使用APP软件自带的满意度问卷调查进行填写。

3.统计分析。应用SPSS21.0软件进行统计学处理，统计方法包括描述性统计分析、两独立样本、t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

4.结果评价。考核包括类证鉴别能力、辨病期能力、辨经络脏腑能力、辨证型能力四方面的评价（满分总计100分）以及实验组满意度问卷调查。

四、研究结果

1.两组学生考核评估成绩比较。考核成绩具体如下（见表 1）。

表1 两组学生中风病辨证论治的各项能力比较（分

表1 两组学生中风病辨证论治的各项能力比较（分

t P类证鉴别能力 25 22.43±1.99 20.29±3.05 2.202 0.037辨病期能力 25 23.71±1.54 22.43±1.60 2.163 0.04辨经络脏腑能力 25 23.07±1.49 22.86±1.41 0.391 0.699辨证型能力 25 21.14±2.48 19.21±1.85 2.336 0.027总分项目 满分 实验组 对照组100 90.36±4.88 84.79±5.32 0.78 0.008

结果可以发现实验组在使用APP软件训练后，中风病辨证论治各个环节能力都显著高于对照组。两组的类证鉴别能力、辨病期能力、辨证型能力、总分，差异具有统计学意义（p＜0.05）。

2.实验组学生对中风病辨证论治学习模式的评价。APP软件中自行设计满意度问卷调查，软件训练结束后，采用此问卷调查实验组学生对该学习模式的评价，填写率为100%（见表2）。

五、讨论与展望

1.讨论。实验组在经过APP软件训练后，类证鉴别能力、辨病期能力、辨经络脏腑能力、辨证型能力以及总分的平均值均高于对照组。其中类证鉴别在四种能力得分中与对照组差值最大，主要原因是中风病辨证论治过程中类证鉴别是重点也是难点，与之相近的类证有七种以上的选择，通过APP软件的训练，实验组这方面的辨证能力得到明显提高。而辨经络与辨脏腑环节只需要二选一，初学者在选择时存在较大的偶然性，所以辨经络脏腑能力无统计学差异（P＞0.05）。此外，从调查问卷结果来看，研发的APP软件经过实验组学生使用，学生满意度较高，较为认同中医内科学这种学习模式。中风病辨证论治学习软件的使用，提高了初学者中风病辨证论治能力。通过APP软件使初学者对中风医案整个辨证论治过程进行深入了解，针对每个辨证环节可进行拓展性学习。在使用过程中以环节计分的方式使初学者逐步掌握中医内科教学大纲中中风学习的重点与难点。促进初学者系统思考，提升综合能力。此外，该软件最吸引学生的是可支持手机端运行，同时将中医内科学教材中辨证论治相关的知识信息融汇到具体医案辨证的过程中。APP软件上实现多种医案对应五种中风证型路径，通过软件来控制路径的正确走向，采用软件自动计分的方式来表明初学者对于中风病辨证路径的熟练程度。

表2 实验组使用APP软件调查问卷统计结果

2.展望。理论上，中医常见病辨证思维训练软件的研制应该把中医内科学常见病对应的所有证型进行知识梳理并研发，但是考虑到投入产出以及规模等原因，目前只研制了中风病的辨证路径及相应知识库的展示。随着今后深入研究，在中医常见病相关路径学习的深度上需要继续挖掘，并针对初学者的学习结果有更详尽的信息记录和反馈。对于整理和完善后的知识库在经费允许的情况下可考虑云端储存和调用。

总之，该APP软件借助安卓手机平台为学生模拟了中风病辨证论治的临床场景，为培养学生的中医辨证论治的思维能力起到积极的辅助作用。但是，其长期效果还有待实践的考核与验证，现有软件的功能拓展也需进一步的深入研究和探讨。若以现有中风常见病的辨证论治训练为模型，在APP软件上实现中医内科所有常见病证的辨证训练过程，以及辨证要点所对应知识库的展现，这将为初学者学习中医内科学带来极大地提升与帮助。