赵民，吴金英，袁作雄，田德虎，邵新中，李大村，李建峰，刘井达，赵亮，李海雷

（1.北京市顺义区医院 上肢外科，北京 101300；2.首都医科大学燕京医学院 解剖教研室，北京 101300；3.河北医科大学第三医院 手外科，河北 石家庄 050051）

前臂后外侧皮肤是传统的交臂皮瓣供区，修复手指中、大面积皮肤缺损，具有可提供与手指皮肤相似性高、皮肤耐磨、切取面积大等优点。随着显微外科技术的发展，穿支皮瓣游离移植在临床上得到愈来愈多的应用，特别是近年来穿支皮瓣概念的提出，只要术前能明确定位营养皮肤的血管穿支，就能逆行解剖，设计并切取皮瓣，最大程度地降低了对皮瓣供区的损害[1，2]。本文基于对前臂后外侧传统皮瓣供区的血管体区[3]研究，以期明确该部位的皮肤穿支血管情况，指导临床游离穿支皮瓣的应用。

1 材料与方法

1.1 一般材料

选用成人上肢标本36例（青岛科艺生物技术有限公司提供），左侧18例，右侧18例。常规手术器械及显微手术器械，测微尺（东莞耀谱光电公司，规格2.0 cm×1.0 cm×0.2 cm），2.5倍手术放大镜（德国海涅HR 2.5×）及10倍手术显微镜（镇江亿华光学有限公司，YH-X-4A）。

1.2 观察方法

自36例上肢标本解剖观测骨间后动脉桡侧皮肤穿支情况。连接肱骨外侧髁及桡骨lister结节，画一直线，以该连线中点为中心，该连线为轴心线设计一约5.0 cm×3.0 cm椭圆形皮瓣。沿着皮瓣边缘，切开皮肤，手术放大镜下显露观察皮下组织内与皮瓣相连的浅静脉及前臂外侧后侧皮神经分支，切开深筋膜，自深筋膜下掀开皮瓣，显露桡侧腕伸肌及指伸肌肌间隔，此时皮瓣深筋膜与该肌间隔相连，周缘已经游离。自桡侧腕伸肌及指伸肌肌间隔内显露营养该皮瓣的骨间后动脉的桡侧支，手术放大镜下解剖观测该动脉及伴行静脉的走行及分支情况，向近端仔细分离至该穿支动脉的起始处，用游标卡尺测量动脉长度及动脉、伴行静脉外径。自起始处切断该动脉，形成以该动脉营养的游离皮瓣，在显微镜下用测微尺进一步观测该动脉起始处及进皮点处外径、分支走行、皮瓣浅静脉外径及皮瓣神经外径情况(图1-3)。

2 结果

2.1 前臂后外侧中段的皮肤血供

图1 皮瓣设计

图2 皮瓣血管蒂解剖

图3 血管蒂走行及分支情况

36例标本中，肱骨外侧髁至桡骨lister结节连线中点处的桡侧腕伸肌及指伸肌肌间隔皮肤穿支动脉恒定存在，均伴有两条伴行静脉。该动脉多数为骨间后动脉分支，32例标本中沿该穿支动脉可追溯至骨间后动脉，4例标本中沿着该穿支动脉可追溯至桡侧返动脉。该动脉在肌间隔内斜行走行，近端在前臂背侧深浅两层肌肉之间，以30°向远侧、后侧逐渐潜出，远侧在穿出深筋膜后分为上升支及下降支两分支，分别向肘部及腕部走行，营养前臂后外侧中段的皮肤。

2.2 前臂后外侧中段穿支动脉的长度、外径、分支

肱骨外侧髁至桡骨lister结节连线中点处的桡侧腕伸肌及指伸肌肌间隔皮肤穿支动脉自骨间后动脉起始处至穿出深筋膜处的血管蒂长度为（4.12±0.26）cm。近端起始处动脉外径为（0.91±0.07）cm，伴行静脉外径（0.94±0.05）mm；远端穿深筋膜处动脉外径为（0.60±0.06）cm，伴行静脉外径（0.75±0.02）mm。在肌间隔走行过程中分出2～3支细小分支营养指伸肌及桡侧腕伸肌。

2.3 前臂后外侧中段皮肤的神经支配

前臂后外侧皮肤由前臂后侧皮神经支配。在36例肱骨外侧髁至桡骨lister结节连线中点处桡侧腕伸肌及指伸肌肌间隔皮肤穿支动脉为蒂的5.0 cm×3.0 cm的皮瓣范围内均能观测并解剖出一条前臂后侧皮神经分支，分支外径为（0.78±0.03）mm。

3 讨论

3.1 血管体区及穿支皮瓣概念

20世纪80年代澳大利亚的Taylor等[3]提出了血管体区的概念，全身的皮肤组织均分别由一种特定的血管供养，并在人体全身描绘了374个直径大于0.5 mm的皮支血管。并于2011年进一步完善了该血管体区理论[4]，扩展了皮穿支血管的解剖学体区及临床实际体区的概念。2009年，Saint-Cyr等[5]介绍了穿支体区概念，在此理论上认为，临床上每一个穿支都可以被切取并形成游离穿支皮瓣或带蒂穿支皮瓣。2003年Wei FC[1]提出了free style flap概念，认为只要术前能定位合适皮肤穿支血管，就能以该穿支为蒂，采用逆行解剖方式，游离皮肤的穿支血管至所需的血管蒂长度，切取该血管的血管体区皮肤形成游离皮瓣，不必考虑其原血管的变异情况，从而最大限度地减少供区损害及因血管变异带来的失败。因为只要有穿支就能切取皮瓣，故而可以在全身皮肤寻找与受区皮肤相似性高的皮肤血管体区切取皮瓣，所以称其为free style flap。

3.2 前臂后外侧血管体区及穿支皮瓣

前臂后外侧中段在桡骨lister结节至肱骨外侧髁连线中点恒定存在一指伸肌及桡侧伸腕肌肌间隔皮肤穿支。该穿支多为骨间后动脉桡侧分支，少数情况下为桡动脉返支分支[6，7]，穿出深筋膜点外径约0.6 mm，沿着穿出点以30°斜向前上方走行，有两条伴行静脉，可分离长度为（4.12±0.26）cm，起始处外径约（0.91±0.07）mm。动脉穿出深筋膜后分为上升支及下降支，营养前臂后外侧中段皮肤。因此可以该动脉穿出点为中心、以桡骨lister结节至肱骨外侧髁连线为轴心线设计穿支游离皮瓣。在深筋膜下分离解剖皮瓣，采用穿支皮瓣技术逆行解剖分离该肌间隔动脉穿支，血管蒂最长可达4.0 cm。该动脉及伴行静脉与指动脉、指背或指掌侧静脉相当，可直接端端吻合，皮瓣宽度不超过3.0 cm时可采用皮内直接缝合。因此前臂后外侧穿支皮瓣是游离修复手指中、大面积皮肤缺损的可选择皮瓣之一。如修复手指指腹皮肤缺损需重建指腹感觉时，可在游离该皮瓣时在皮瓣近端皮下组织内仔细分离前臂后外侧皮神经分支，与指神经接合。

3.3 皮瓣命名

该皮瓣利用传统的前臂后外侧交臂皮瓣皮肤供区，皮瓣的营养动脉为前臂后外侧中段桡骨lister结节至肱骨外侧髁连线中点恒定存在的指伸肌及桡侧腕伸肌肌间隔皮肤穿支，该穿支多数为骨间后动脉的桡侧肌皮支，但少数为桡侧返动脉的分支，因此以骨间后动脉桡侧支皮瓣命名不妥。该皮瓣因皮肤肌间隔穿支动脉恒定存在，采用穿支皮瓣技术逆行切取，不必考虑其源动脉的情况，所以参照股前外侧皮瓣命名原则[8]，我们认为应当命名为前臂后外侧穿支皮瓣，能够简单明了地阐明该皮瓣的本质内容。

3.4 皮瓣设计及手术注意事项

按照点线面的设计原则，皮瓣的点即是皮肤穿支动脉的穿出点，位于桡骨lister结节至肱骨外侧髁连线中点。皮瓣的轴心线为桡骨lister结节至肱骨外侧髁连线。皮瓣的面包括皮瓣的面积，宽度不超过3.0 cm，长度不超过5.0 cm。皮瓣的解剖平面位于深筋膜下方。手术时因穿支动脉伴行静脉壁较薄，避免损伤，如吻合困难，可采用皮瓣的浅表静脉吻合。解剖皮瓣的动穿支时，如需较长血管蒂或较大动脉口径时，需解剖至动脉起始处，注意保护起始处伴行的骨间后神经分支，避免损伤。

3.5 前臂后外侧穿支皮瓣应用的优缺点

优点：⑴皮瓣薄，质地与手指皮肤相近，可携带前臂后侧皮神经分支形成重建感觉皮瓣。⑵手术在同一术野，穿支皮瓣不携带主干血管，对前臂及手部血供影响小。⑶供区可Ⅰ期直接皮内缝合，无需植皮，术后美观。⑷相对于游离的骨间后动脉皮瓣，不必解剖游离及切除骨间后动脉，因而可避免损伤与骨间后动脉伴行的骨间后侧神经及前臂血供[9，10]。⑸相对交臂皮瓣具有病程短、损伤小、术后护理简单、无需二次断蒂、手术Ⅰ期完成、患者生活质量高等优点。缺点：⑴前臂后外侧穿支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损时需要显微外科血管吻合技术，难度大。⑵供区在暴露区，皮瓣宽度不能超过3.0 cm，否则直接闭合困难，需植皮，影响美观。

本研究未做前臂后外侧穿支皮瓣穿支的皮肤染色及灌注研究，对于其供应的皮肤范围及皮瓣切取最大面积，证据尚不充分，有待进一步研究。