封帆，苏奕轩，王伟明

（东莞市虎门医院 手外科，广东 东莞 523000）

临床中，内生软骨瘤较常见。但手部掌指骨内生软骨瘤患者通常是在伴有病理性骨折时才来就诊，因而手术治疗时，刮除瘤体组织后病灶区骨缺损较多，为了恢复骨的解剖稳定性，往往需要施行植骨加内固定术。由于骨缺损、病理性骨折等原因，植骨后选用合适有效的内固定方法尤为重要，不但能恢复骨的稳定支撑作用，促进骨愈合，也能保证中后期的手功能康复[1，2]。2008年1月-2017年1月，我们采用三枚马钉联合内固定加植骨术治疗掌指骨内生软骨瘤12例，通过长期随访，取得较好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男11例，女1例；年龄19～35岁，平均26岁。肿瘤发生部位：中指近节2例，中指中节1例；环指近节2例，环指中节2例；小指近节1例，小指中节1例；第3，4掌骨远端各1例；第4掌骨近端1例。全部病例均合并病理性骨折就诊，就诊前无特殊不适，X线检查结果提示：掌指骨内圆形低密度骨质破坏，其内密度不均匀，周围骨质无明显硬化环，病变处骨皮质变薄合并骨折，骨块向外移位，关节关系正常，考虑内生软骨瘤并发病理性骨折。治疗方案：全部病例均为单发病灶，手术刮除肿瘤组织，病灶骨缺损区取髂前上棘自体骨植骨，采用三枚马钉联合交锁内固定。

1.2 手术方法

采用仰卧位，给予臂丛神经阻滞麻醉加髂前上棘局部浸润麻醉，上臂气压止血带。均在掌指骨病灶背侧作切口。手术时先彻底刮除内生软骨廇组织，保留全部骨膜及残存骨皮质，复位骨折端，恢复骨折端的对位对线。于髂前上棘切取适当大小的自体骨修剪后填充于骨缺损区。适当剥离受区远、近骨折端背面骨膜，钻孔并置入内固定马钉。马钉内固定方法：先以直径为1.5 mm的克氏针分别于骨折远、近端钻一孔，钻孔点距离骨折线4.0～10.0 mm，两钻孔点的方向要尽量平行且垂直于两钻孔点的连线；将直径为1.2 mm的克氏针折成订书钉状即马钉，使其钉体长度与两孔连线的长度一致，两钉脚的长度与两孔的深度一致，将钉脚置入孔内，钉体紧贴骨皮质，使骨折端得到初步固定；同法旁开再置入两枚金属马钉。三枚金属马钉置入的方向尽量成交锁状。这样三枚金属马钉之间互相起轴线稳定作用及对合稳定作用，防止骨折端偏轴移位、旋转移位、分离移位。

术后石膏外固定4～6周，常规抗感染治疗；术后第1～2天先开始肩、肘关节的主动屈伸活动；术后第1～2周开始腕关节、掌指关节及指间关节的主被动屈伸活动。活动度由小到大，力量由弱到强，以不疼痛为宜。开展循序渐进的手功能锻炼，外固定与功能锻炼结合进行，防止肌腱粘连及关节僵硬。

1.3 随访方法及观察项目

患者出院后最初6个月每两周通过电话随访或门诊复诊了解患手的疼痛、肿胀及活动情况，并作适当的功能锻炼指导，分别于术后1，2，3，5，7个月对骨折端拍摄X线片，术后7个月测定患指功能。定期门诊随访复查，重点针对指间关节、掌指关节、腕关节等手的功能活动程度进行评估，从关节活动度、肌力、感觉恢复、外形、后遗症状与工作能力等六方面加以评定，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]。

2 结果

术后12例均获得随访，平均随访12个月。所有病例术后1个月原有肿胀及疼痛开始消退，6个月达骨性愈合9例，8个月达骨性愈合3例。根据X线片及临床表现综合评定骨性愈合标准[3]评定，本组病例全部达骨性愈合，未发生内固定松脱、折断及骨折畸形愈合、不愈合及延迟愈合、关节僵硬以及创伤性关节炎等并发症。内固定取出后手功能恢复90%以上，骨折邻近关节如掌指关节被动活动度达90°，主动活动度达80°，肌力正常，末梢感觉正常，原有局部畸形得到纠正，腕关节及指间关节活动正常，无后遗症状，拆除内固定后能恢复正常工作。手功能按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定[4]：优10例，良2例。

图1，2 术前右环指中节内生软骨瘤并骨折

图3，4 应用3枚马钉内固定及植骨术后

图5，6 术后6个月

典型病例：患者 男，29岁。因打篮球时右手环指被撞击后疼痛、畸形、活动受限来诊，既往无任何不适，X线检查提示右环指中节指骨内圆形低密度骨质破坏，大小为11.0 mm×10.0 mm，其内密度不均匀，周围骨质无明显硬化环，病变处骨皮质变薄并骨折，骨块向外移位，关节关系正常。诊断为右环指内生软骨瘤并发病理性骨折收入院（图1，2）。术前准备后施行手术刮除内生软骨廇组织，采用三枚马钉联合内固定加植骨术，于右髂前上棘切取约10.0 mm×10.0 mm×10.0mm自体骨植骨（图3，4）。术后2周伤口愈合出院，术后1个月患手肿胀消退，无自觉疼痛，第1，2，3，5，7个月对骨折端摄X线片提示骨折愈合持续改善，于第6个月达骨性愈合拆除内固定。未发生内固定松脱、折断及骨折畸形愈合、肌腱粘连、关节僵硬以及创伤性关节炎等并发症，无疼痛、无力、活动受限等后遗症状（图5，6）。术后随访12个月，各关节活动度及肌力恢复正常，无感觉障碍，恢复正常工作能力（图7，8）。

图7，8 术后12个月功能

3 讨论

3.1 掌指骨骨折内固定方法的选择

目前，对手部掌指骨内固定的传统治疗方法很多，包括单纯克氏针固定、克氏针钢丝固定、钢板螺钉固定、外固定支架固定等。然而，这几种传统的内固定方法或多或少都会影响早期功能锻炼，影响手部的功能恢复，临床效果并不理想。如单纯克氏针交叉固定或过关节髓内针固定存在无抗分离作用、不够稳固、易致骨端爆裂、针尖对软组织刺激大及易感染等缺点；克氏针钢丝固定有对组织的损伤及刺激大等缺点；钢板螺钉固定较稳固但有体积大结构复杂、占空间大、对肌腱活动有应力阻挡、对骨膜及其周围软组织的损伤和刺激大、价格昂贵等缺点；外固定支架固定则有不利早期功能训练、对穿刺针要进行定期护理、易感染及价格昂贵等缺点。以往Chrislopher等[5]和Nunley等[6]从力学的角度比较不同内固定方法与骨折愈合的关系，表明AO微型钢板在表面刚性和骨折端的稳定性及抗压方面有很大优势，但是我们在临床实践中发现AO微型钢板存在体积大、操作复杂以及对骨膜等软组织损伤大等缺点。由于掌指骨为短小管状骨，掌侧有神经、肌腱、血管通过，背侧也有肌腱通过，其周围的缓冲空间非常有限，且手指的功能活动幅度大，当较大的内固定物置入后指屈伸肌腱的屈伸滑动受到阻碍，易引起局部的炎症反应。所以，如果内固定物体积太大、不够稳固、对骨膜和腱鞘等软组织刺激大等因素长期存在时，局部炎症反应持续存在，肿胀长期不能消退，瘢痕挛缩和关节僵硬就会随之而来，对于中远期的手功能康复就很难实现。针对掌指骨及其周围软组织的解剖特点，我们采用马钉联合交锁内固定治疗掌指骨骨折，积累了一些临床经验，取得了较好的临床疗效[7，8]。

3.2 应用三枚马钉联合内固定加植骨术治疗掌指骨内生软骨瘤的优势

内生软骨廇由于其病情隐匿，早中期通常无症状，往往后期瘤体在髓腔内膨大伴随骨质的破坏缺损，发生了病理性骨折才会被发现。掌指骨属于短小管状骨，骨量相对较少，其内生软骨廇导致的骨质缺损及病理性骨折对手功能的影响很大。掌指骨的正常、稳定支撑在手部骨与关节的正常解剖结构中，有着至关重要的作用。掌指骨内生软骨廇并发的病理性骨折会影响手的功能活动，给患者的工作和日常生活带来困扰，必须引起足够的重视。

本组治疗掌指骨内生软骨廇12例，手术时刮除瘤组织后，采用三枚马钉内固定加植骨术，经6～24个月定期随访，全部达骨性愈合，手功能按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定：优10例，良2例，获得预期的良好临床效果。我们认为，骨折的愈合过程是生物生理修复过程，在骨折内固定治疗时要尽量缩短骨愈合的生物生理修复过程。三枚马钉联合内固定加植骨术治疗掌指骨内生软骨瘤的优势在于：⑴对于掌指骨内生软骨瘤病例，在刮除瘤组织后取自体骨进行植骨既能填补骨缺损恢复骨折端的对位对线状态，有利于稳定性，另外，其组织相容性好，利于骨愈合。⑵在对骨折进行内固定时要最大可能地保障骨折端的生长修复生理活动，做到这一点就要尽可能少地损伤及刺激到骨膜及其周围的软组织，也就是尽量缩短骨愈合的生物生理修复过程。我们采用三枚马钉内固定方法的优点在于它体积小、手术操作简便容易、固定有效、对骨膜及其周围软组织的损伤和刺激少[7，8]，三枚金属马钉置入的方向成交锁状，互相间起轴线稳定作用及对合稳定作用，能够有效防止骨折端偏轴移位、分离移位及旋转移位，临床效果良好。

在临床工作中，我们赞同并执行顾玉东提出的治疗手部骨折原则[9]：⑴力求解剖复位。⑵轻便又牢固的固定。⑶允许早期活动便于功能锻炼。我们认为，采用三枚马钉内固定加植骨术治疗掌指骨内生软骨瘤，完全符合顾玉东提出的手部骨折治疗原则。对于尽量采用体积小的内固定物作内固定治疗以保护骨折周围骨膜等软组织，可以保障骨折端的血运，利于骨折愈合，王晓乐等[10]也持此观点。

3.3 注意事项

为了使手术顺利进行，确保获得预期的临床效果，我们体会应用三枚马钉内固定加植骨术治疗掌指骨内生软骨瘤必须注意以下事项：⑴尽量取切口于掌指骨骨折的背侧，在骨折端的背面钻孔置入马钉。⑵采用牵拉复位骨折端，尽量少切断及剥离骨膜，因其不但对骨折的愈合有利而且对于维持骨折端的稳定性也有很好的作用。⑶植骨时取髂前上棘自体骨，修剪成与骨缺损区适当大小，由于取骨量少、患者仰卧位易于操作，植骨后注意恢复骨折端的对位对线。⑷内固定的三枚马钉置入后呈交锁状。三枚马钉的钉脚方向不能平行，要相互旁开形成夹角，角度以20°～60°为宜，但不能等于或接近90°，否则两枚马钉起不到交锁固定作用，稳定性差。⑸钉脚不能太长，以免钉脚末端对骨膜刺激，且阻碍肌腱的滑行。置入马钉后缝合附近骨膜及筋膜覆盖钉体防止其脱出并利于骨愈合。⑹术后常规石膏外固定4周，但要与功能锻炼相结合，术后第1～2周开始肩、肘关节及内固定远侧手指各关节的主被动功能锻炼，骨折愈合并拆除内固定后开始骨折部关节的主被动功能锻炼，外固定与功能锻炼结合进行，防止肌腱粘连及关节僵硬。功能锻炼时疼痛即止，过度的功能活动容易导致内固定失效及再次损伤。