郭俊芳， 张宝伟， 陈蓉， 王莹莹， 王成华， 陶艾彬， 鲍中华， 张国辉， 尹春阳

(江苏大学附属人民医院心内科， 江苏 镇江 212002)

急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)和急性冠脉综合征是引起急性胸痛的最常见疾病，均具有起病急、进展快、死亡率高等特点，且二者治疗上存在一定矛盾，因此，尽早明确诊断对于及时选择合理的治疗方式及改善患者预后有重要意义。但是二者有着共同的危险因素及相似的临床表现，尤其是对于非ST段抬高型急性冠脉综合征(non ST-segment elevated acute coronary syndrome, NST-ACS)患者，心电图往往缺乏特异性表现，使得二者的鉴别诊断存在一定困难，往往需要主动脉CT血管造影或动态监测心肌损伤标志物等进行鉴别，从而延长诊断及延迟开始治疗时间。

D-二聚体是反应体内凝血和纤溶活性的指标。AAD和NST-ACS患者体内均存在凝血系统的异常激活及继发性纤溶亢进，故而可能存在异常升高的D-二聚体含量。然而流行病学研究发现AAD患者血浆D-二聚体含量明显升高，若患者血浆D-二聚体含量正常则可基本排除AAD，而这种关系在急性冠脉综合征患者体内则不明显[1]。故本研究拟通过比较AAD和NST-ACS患者血浆D-二聚体含量，探讨D-二聚体在二者鉴别中的意义。

1 对象与方法

1.1 病例

本研究为回顾性分析，纳入病例为2016年1月至2017年1月就诊于江苏大学附属人民医院胸痛中心的53例AAD和104例NST-ACS患者。AAD的诊断通过主动脉CT血管造影来明确，主要表现为血管腔内漂浮的血管内膜把主动脉分为真腔和假腔。NST-ACS的诊断则主要依据ACC/AHA的诊断及治疗指南，包括胸痛症状、心电图表现、心肌损伤标志物，最终通过冠脉造影术明确诊断[2]。

病例排除标准： ① 发病前长期服用抗凝药物治疗； ② 合并严重感染、血液病、严重肝肾疾病、恶性肿瘤等其他影响凝血功能的疾病； ③ 拒绝主动脉CT血管造影或冠脉造影术明确诊断者； ④ 心电图有ST段抬高型心肌梗死表现者； ⑤ 合并严重出血者。

1.2 方法

所有患者进入胸痛中心后立即抽静脉血5 mL，采用免疫比浊法检测血浆D-二聚体含量，同时收集所有入组患者既往病史、心电图、血常规、肝肾功能及血糖血脂等检查结果。AAD组患者收集其主动脉CT血管造影结果，NST-ACS组收集其冠脉造影结果。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、抽烟史、血胆固醇及尿素氮浓度之间无明显差异；AAD组血白细胞计数、空腹血糖及血肌酐浓度明显高于NST-ACS组(P<0.05)，而血小板计数、三酰甘油及心电图出现ST-T变化比例明显低于NST-ACS组(P<0.05)。见表1。

表1 两组间一般情况比较

2.2 两组之间凝血功能及血浆D-二聚体含量的比较

AAD组凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间均高于NST-ACS组(P<0.05),两组之间凝血酶时间、血纤维蛋白原含量则无明显差异(P>0.05)。见表2。AAD组血浆D-二聚体含量为(1.57±0.81)mg/L，明显高于NST-ACS组[(0.31±0.32)mg/L，Z=-8.98,P<0.05]。

表2 两组间凝血指标比较

2.3 血浆D-二聚体含量对AAD的鉴别意义

ROC曲线显示，血浆D-二聚体含量在该人群中对AAD有鉴别意义[曲线下面积 (area under curve, AUC) 为0.937，P<0.05，图1A]，诊断AAD的最佳血浆D-二聚体质量浓度为0.95 mg/L。当患者血浆D-二聚体≥0.95 mg/L，其诊断AAD的敏感性为0.79，特异性达0.97，阳性预测率为91.3%，阴性预测率为90.1%。考虑到胸痛时间不同，血浆D-二聚体含量可能不同，在不同发病时间段内血浆D-二聚体的鉴别价值是否相同尚不清楚，因此我们依据胸痛发病时间把研究对象分为胸痛时间≤6 h组及胸痛时间>6 h组，在两组内分别行ROC曲线分析，结果显示血浆D-二聚体含量在两组内对AAD均具有鉴别意义(胸痛时间<6 h组，AUC=0.963,P<0.05，图1B；胸痛时间>6 h组,AUC=0.893,P<0.05，图1C)。

图1 ROC曲线

3 讨论

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XⅢ交联后，再经活化的纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，是体内继发性纤溶活性增强的标志物[3]。当体内血栓降解后，D-二聚体即被释放入血液中。正常患者体内血浆D-二聚体含量很低，一旦体内血栓形成，D-二聚体含量即明显升高[4]。AAD患者由于主动脉内膜破损和主动脉中层分离，在破裂部位激活外源性凝血系统，同时由于主动脉壁内假腔形成，血流相对缓慢，易于产生血栓，最终引起主动脉内广泛血栓形成，进而激活纤溶系统，导致血浆D-二聚体含量升高[5]。急性冠脉综合征患者体内同时也伴随着冠脉内粥样斑块不稳定及继发性血栓形成，导致血浆D-二聚体含量升高[6]。但是由于冠脉血管直径偏小，血栓负荷明显低于主动脉夹层患者，故体内纤溶活性明显低于主动脉夹层患者。之前临床研究发现心肌梗死患者体内血浆D-二聚体含量明显低于主动脉夹层患者，血浆D-二聚体含量对二者之间有明显的鉴别意义[7-9]。由于在NST-ACS患者中，其冠脉内血栓以白色血栓为主，伴随着较低浓度的继发性纤溶活性亢进，因此，该人群中血浆D-二聚体含量可能更低。

本研究结果显示AAD患者体内血浆D-二聚体含量明显高于NST-ACS患者，且AAD患者体内伴随着较为明显的凝血功能异常。ROC曲线证实血浆D-二聚体含量对AAD具有诊断意义。在该人群中，诊断AAD的最佳血浆D-二聚体质量浓度为0.95 mg/L。

然而目前关于D-二聚体含量在AAD鉴别诊断中的应用尚存在一些问题。首先是血浆D-二聚体的测定方法，目前临床使用的测定方法包括免疫比浊法、酶联免疫吸附法及酶联荧光分析法等。不同检测方法其检测范围及参考阈值各异，因此目前尚无关于血浆D-二聚体诊断AAD的参考阈值[10]。其次是发病时间的影响，血浆D-二聚体可在AAD发生1 h后升高，且随着发病时间的延长而改变，不同发病时间其含量有明显差异[11]，因此，在探讨其检测阈值时需考虑时间差异的影响。另外血浆D-二聚体含量影响因素较多，包括肿瘤、炎症、创伤、肝肾疾病及久坐等，因此限制了其实际临床价值。

总之，AAD患者体内血浆D-二聚体含量明显升高，且伴随者凝血功能异常。急诊测定血浆D-二聚体含量对AAD有鉴别诊断意义，可用于AAD患者与NST-ACS患者之间的鉴别，对于D-二聚体升高的患者，我们应高度怀疑AAD。