软组织固定重建内侧髌股韧带治疗青少年复发性髌骨脱位

2018-09-28李祖希郭敦明宋黄鹤王青

中国运动医学杂志 2018年3期

李祖希郭敦明宋黄鹤王青

南京医科大学第一附属医院骨科（江苏南京210029）

髌骨脱位是膝关节的常见运动损伤之一，既往发生脱位达2次及以上者被称为复发性脱位，以青少年女性多见[1]。内侧支持带中的内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL），是髌骨静力性稳定机制中最重要的结构[2]。有学者报道称所有的复发性髌骨脱位均存在MPFL损伤[3]。目前，采用游离肌腱移植重建MPFL已经成为治疗复发性髌骨脱位的主要方法之一[4，5]。绝大多数技术均使用骨隧道+内植入物来固定MPFL移植物。然而对于骨骺未闭的青少年患者，骨隧道和内植入物并不适用，因为可能会造成骨骺损伤，影响生长发育。本研究中我们采用软组织固定技术重建MPFL，治疗骨骺未闭的青少年复发髌骨脱位，治疗效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 病人选择

本研究回顾性分析了从2014年3月至2016年10月间因髌骨脱位于我院住院治疗患者。术前所有患者均行膝关节X线检查，测量并计算髌骨Insall指数；CT检查测量胫骨结节-股骨滑车间距（tibial tuberositytrochlear grove distance，TT-TG）。所有患者行术前MRI检查以评估MPFL的完整性、骨软骨骨折及其他合并损伤的情况。术前行体检检查：股四头肌萎缩情况、髌骨恐惧试验、髌骨外移试验及髌骨内移活动度等。

本研究的入选标准为：1）患者诊断为复发性髌骨脱位（2次及以上）；2）影像学证据证实股骨远端骨骺未闭（见图1）；3）术前膝关节活动度无受限。排除标准为：1）既往有膝关节手术史；2）存在严重的股骨外髁或滑车沟发育不良；3）膝关节CT测量胫骨TT-TG值＞20mm；4）严重高位髌骨：Insall指数＞1.2。

图1 术前影像学证据证实股骨远端骨骺未闭

最终12例患者符合以上入选标准。术前体检发现：所有患者存在不同程度的股四头肌萎缩；髌骨恐惧试验均为阳性；且髌骨外移试验均为阳性（向外侧推移距离超过3／4的髌骨宽度，没有明确末端抵抗感）。5名患者术前髌骨内移活动受限（向内推移少于1／4的髌骨宽度，负性髌骨外倾）。

1.2 手术技术

所有手术均由同一位资深外科医生及其团队完成。在全身麻醉下，首先行常规膝关节镜探查。观察镜下髌骨的形态、位置及运动轨迹。术中探查半月板、交叉韧带、软骨损伤情况及有无游离体，如有游离体则完整取出，其余根据具体情况予以相应处理。对于髌骨内移活动受限的患者行关节镜下髌骨外侧支持带松解术。距离髌骨外缘1 cm采用射频等离子刀松解，上至髌骨上缘，下至髌骨下缘下1～2cm。

取腱：以胫骨鹅足为中心作5 cm长的纵形切口，分离半腱肌腱并用取腱器取下该肌腱，用2号爱惜邦不可吸收缝合线将移植物两游离端进行编织，缝线的尾端作为牵引线使用。完成后对移植物进行预张处理。

移植物的布置及固定：触及股骨内上髁和内收肌结节的骨性标志位置。以二者连线中点为中心，作约3cm长纵行切口，显露MPFL的股骨端止点及大收肌腱，将移植物从大收肌腱绕过，两游离端留至等长。取髌骨内缘旁3～4 cm长皮肤切口。沿髌骨内缘分离并切开内侧支持带表层以暴露内侧支持带的第二层。解剖分离出残余MPFL，确定其髌骨端止点的上、下缘。使用弯血管钳将移植物两游离端从内侧支持带的第二和第三层之间的平面穿过，从股骨端绕过大收肌腱处穿入，至髌骨内缘旁切口穿出（见图2）。

图2 股骨端移植物环绕大收肌腱的远端止点作为悬吊

然后，完成髌骨端固定：分离髌骨前方的髌前筋膜及周围软组织。以1cm的间隔作垂直切开髌前筋膜，并用弯血管钳进行分离。移植物的两端分别从支持带的上方和下方交替穿过，从而避免聚结。反复观察屈伸过程中的髌骨运动轨迹，调节移植物张力。于屈膝60°位将每处支持带与移植物交叉点以2号爱惜邦不可吸收缝合线缝合固定，确保每端有至少三个缝线固定（见图3）。至此完成全部软组织固定（见图4）。

1.3 术后康复

术后患侧膝关节支具固定2周，扶拐脚尖垫地部分负重。术后第1天开始直腿抬高股四头肌肌力锻炼。术后6周患肢主动活动度恢复至接近正常水平，股四头肌力量控制良好后，拆除运动支具。术后3个月恢复正常日常活动。术后6个月恢复体育活动。

图3 髌骨端采用缝线将移植物两游离端与周围软组织缝合固定

图4 MPFL重建软组织固定的效果示意图

1.4 临床结果评估

术后6周、3个月、6个月门诊随访，以后每6个月门诊一次。术前及术后随访时均对患膝进行体格检查（包括恐惧试验与髌骨外移试验）。随访内容包括：术后再发髌骨脱位与不稳情况、术后相应影像学检查、患者术后满意度和术后运动功能恢复情况。术前及最后一次随访时（术后6个月以后）评估并记录患者的膝关节功能评分，包括Lysholm评分、IKDC膝关节功能主观评分和Kujala髌股关节功能评分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.00统计软件进行分析，功能评分数据以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后入选本研究的12例患者均获得随访，其中8名女性，4名男性。平均年龄为13.3岁（9～16岁）。平均随访时间为12个月（6～18个月）。2例患者术中关节镜检查发现存在游离体，边角圆钝，直径＜1cm，均于关节镜下完整取出。5例患者术前体格检查发现髌骨内移活动受限，术中行关节镜下外侧支持带松解术。

随访期间，全部患者无一再发脱位。术后没有患者发生膝关节僵直、切口感染等手术并发症。术后影像学检查显示髌股关节对位较术前明显改善（见图5）。术后随访没有发现生长板受损及髌骨骨折等相关并发症。83.3%（10／12）患者对手术非常满意，16.7%（2／12）患者满意。有9名患者（75%）在术后6个月后完全恢复至伤前的运动水平（均非专业运动员），另外3名患者也可以独立完成日常活动。

图5 术后MRI结果显示髌股关节对位较术前明显改善

12例患者的Lysholm膝关节功能评分从术前的平均50.5±5.3分提高到术后的平均90.5±3.4分，IKDC膝关节主观功能评分从术前的平均59.3±5.4分提高到术后的平均92.3±3.1分，Kujala髌股关节功能评分从术前的平均55.1±4.8分提高到术后的平均90.9±3.1分，术后与术前比较均P＜0.01，差异具有统计学意义。见表1。

表1 患者术前与术后各项临床评分比较

3 讨论

3.1 复发性髌骨脱位的病因

复发性髌骨脱位是指脱位达2次或2次以上，是青少年常见的膝关节运动损伤之一[1]。其病因复杂，包括骨性结构异常（如股骨滑车发育不良、胫骨结节外移等）、软组织动力性稳定机制（股四头肌内侧头萎缩）和软组织静力稳定结构异常。髌骨的内、外侧支持带是一组维持髌骨正常运动轨迹的静力性平衡结构。其中，MPFL是最重要的内侧静力性稳定因素，它提供了内侧支持带总限制力的53%～60%[2，6]。复发性髌骨脱位的患者均存在不同程度的MPFL损伤。手术治疗复发性髌骨脱位已被广泛接受。

3.2 MPFL的解剖和功能

MPFL的解剖学位置已被很多文献证实。MPFL位于膝关节内侧结构的第二层，位于股筋膜以及膝内侧深筋膜和关节囊之间，与内侧副韧带浅层同为关节外结构。MPFL的股骨端和髌骨端止点与特定的骨性标志存在相互联系，但均不是点状附着。MPFL股骨端止点位于内上髁和内收肌结节之间偏前的区域[7]，约在股骨远端近侧1 cm内上髁后方2 mm处，其股骨止点处宽约10 mm[8]。MPFL髌骨端止于髌骨内侧中上1/2处，其从内斜肌的下方通过，其中上部纤维扇形展出附着于股中间肌[9]，该宽度可达30 mm[10]。使用髌骨骨隧道无法完全解剖重建这种软组织附着的形式。

与前交叉韧带相比，MPFL并非一个完全等长的软组织结构，伸膝时韧带相对紧张，屈膝时韧带相对松弛。MPFL髌骨止点下缘到股骨止点上缘的等长性最好，在膝关节从0°到90°屈膝过程中，其距离变化为1.1 mm[11]。MPFL重建术中移植物的长度变化并没有统一定论，Ellera[12]等认为其长度变化应小于5 mm，即可以认为是相对的“等长点”。所以刚性固定本身并不能完全适应MPFL的这种长度变化的特性。

3.3 复发性髌骨脱位的治疗方法

治疗复发性髌骨脱位，通常需要针对病因的一系列手术。根据病因大致分为恢复下肢力线的骨性手术和平衡内外侧支持带的软组织手术。青少年患者因为骨骺未闭，调整下肢力线的手术方法如胫骨结节移位术是禁忌的，因为术后可能导致膝反曲、下肢不等长或小腿的角度畸形等严重并发症[13]。

单纯的软组织的平衡手术曾一度被认为有效。部分外侧支持带紧张挛缩的患者，髌骨内移活动度受限，髌骨向外倾斜。Duchman等[14]研究发现，关节镜辅助下松解外侧支持带，可以降低髌骨外侧张力，协助髌骨复位，具有创伤小、恢复快、术后复发率低等优点。但是，不必要的外侧松解，可能会增加髌骨的松弛度[15]。而且单纯外侧支持带松解，长期复发率高达30%～68%[16，17]。对于髌骨内移活动受限的复发性髌骨脱位患者，行关节镜下外侧支持带松解的同时，需合并其他术式，以获得良好的疗效。

MPFL重建术是现如今治疗复发性髌骨脱位的主要方法之一。多数学者选择骨髓道+内植入物的固定方法，取得了较好的手术效果。然而对于骨骼尚未发育成熟的青少年患者，骨隧道及内植入存在损伤骨骺的可能，并非理想的手术方式。骨隧道及内植入物还存在一些并发症。在MPFL重建时建立髌骨骨隧道，由于髌骨本身较薄，较容易并发髌骨骨折[18，19]。而内植入物可能会增加髌股关节的压力，诱发髌股关节炎[20]。由于刚性固定没有容错性，内植入物固定的过度约束或不正确定位甚至会导致髌骨内侧的不稳定[21]。此外还存在移植物松动、术后早期关节腔积血等并发症[22，23]。

3.4 软组织固定技术的优势

为了避免对青少年患者骨骺的影响，同时为了避免骨隧道及内植入物可能带来的并发症，许多学者尝试采用软组织固定技术重建MPFL。Ellera和Drez将移植物绕过大收肌肌并将尾端缝合，而髌骨端仍采用骨隧道内植入物固定，取得了良好的疗效[24，25]。Deie以内侧副韧带股骨止点的后三分之一作为吊索完成软组织固定。术后无一例复发髌骨脱位，效果显著[26]。Miswan在髌骨端采用缝线固定，而股骨端仍采用骨隧道及界面螺钉固定，避免了髌骨骨折的发生[27]。Kodkani指出在股骨内上髁和内收肌结节之间存在“袖套样”结构，可以用作股骨端进行悬吊[28]，而在实际手术操作过程中，我们并没有发现类似的解剖结构，股骨端我们选择大收肌腱进行悬吊。

我们在髌骨和股骨两端均采用软组织固定的方法取得了良好的疗效，该方法具有以下优势：（1）手术中在股骨或髌骨中都不需要建立骨隧道，不使用内植入物。整个过程仅使用缝合技术进行固定。因此，不会造成骨骺损伤，适用于青少年患者。避免了髌骨骨折等骨隧道和内植入物相关并发症。（2）手术操作简单，创伤小，不会破坏关节囊或关节周围的任何其他结构。（3）软组织固定是一种牢靠的且具有容错性的固定方式，可以预防髌骨向内的过度约束。（4）即使再发脱位，行翻修手术相对容易。（5）该方法无需使用昂贵的内植入物，具有经济优势。

本研究存在一定的局限性：样本量小，仅有12例患者。随访时间相对较短，部分长期并发症可能在随访期间尚未发生。今后仍需大样本的长期随访进一步证实其疗效。