许林东，何成周，郭建武

（湖南省郴州市永兴县人民医院 骨科，湖南 郴州 423300）

关键字：经皮椎体成形术；胸腰椎压缩性骨折；骨质疏松

椎体压缩性骨折（vertebral compression fracture, VCF）发病机制复杂多样，近年来其发病率在老年人群中呈逐渐上升趋势[1-2]。老年人骨质疏松症成为VCF最常见的原因[3]。以往老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折常常采取保守治疗，比如口服止痛药物，短期卧床休息和佩戴支具等[4-6]。近年来，包括椎体成形术（vertebroplasty, VP）和椎体后凸成形术（kyphoplasty, KP）等手术干预逐渐成为治疗椎体压缩性骨折的首选。经皮骨水泥成形技术，如注射聚甲基丙烯酸甲酯，成为治疗椎体骨折有效治疗方式，因能缓解早期疼痛症状和较少并发症发生而被外科医生广为接受[5,7-9]。该技术能有效缓解疼痛，改善运动功能，减少疼痛相关的就医，对大部分患者生活质量能起到显著改善的作用[10]。尽管如此，仍有部分学者对经皮骨水泥成形技术的有效性以及疼痛控制、住院时间、椎体高度修复及副作用等方面存在争议。Kallmes等[11]报道无论是否接受椎体成形术，伴有疼痛症状的骨质疏松性椎体骨折患者的临床改善基本相似。也有研究表明经过术后随访和影像学评估，接受椎体成形术后1～2个月和1～3年患者椎体高度修复和脊柱畸形的矫正都有显著改善[12]。因此经皮骨水泥成形技术的有效性仍存在争议，通过结合临床和影像学技术评估患者的预后情况显得尤为重要。本研究旨在通过对患者疼痛改善、影像学改变等指标评估经皮椎体成形术与保守治疗在骨质疏松性胸腰椎体骨折治疗中的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月‐2015年4月因骨质疏松性胸腰椎体压缩性骨折入本院治疗并完整随访2 年的68名患者进行分析。纳入标准：①初发的单发压缩性椎体骨折；②无神经损伤或脊髓压迫；③伴疼痛症状；④椎体后缘完整；⑤磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）示新鲜椎体骨折；⑥随访资料完整。排除标准：①合并神经损伤或脊髓压迫；②病理性骨折；③椎体压缩75%以上；④多节段骨折或再发骨折；⑤累积脊柱中柱和后柱的不稳定性骨折。本研究按照患者意愿分为两组：研究组行经皮椎体成形术，对照组行保守治疗。分别记录患者年龄、性别、住院时间、视觉疼痛评分（visual analogue score, VAS）和再骨折率等数据，同时随访治疗后1、2及3周以及6、12及24个月影像学资料，记录患者椎体压缩率和脊柱后凸角。保守组患者如出现疼痛加重，后凸角改变，椎体高度下降等情况，则立即接受经皮椎体成形术。80岁以上、合并糖尿病、肾功能衰竭、肺部感染、下肢血栓性静脉炎的患者，即刻行经皮椎体成形术。根据患者个体疼痛差异必要时给予镇痛处理，根据不同疼痛程度由轻到重，分别给予对乙酰氨基酚、阿片类药物等其他特殊镇痛药物，至患者能自行忍受。

1.2 方法

对照组患者绝对卧床，卧床期间予适当牵引、悬吊，疼痛症状明显予镇痛药对症处理，结合腰背肌功能康复锻炼等治疗，并辅以双膦酸盐、钙剂、维生素D等药物调节骨质代谢。卧床4周后佩戴支具情况下开始下床走动。

手术组所有患者术前于压缩平面垫靠软枕数天进行体位复位。术中取俯卧位，采取后入路进针，手术全程在C臂机透视下进行。常规消毒铺单，X线C臂正位、侧位透视下找到损伤椎弓根在体表皮肤定位投影点，2%利多卡因局部麻醉，13G带芯穿刺套针沿椎弓根外侧缘旁开1.5 cm左右为穿刺点向内倾斜15°缓慢进针，在C臂监护下进针至骨折椎体前中1/3处，确保针尖位置在棘突附近，术中通过询问患者下肢疼痛感觉避免周围神经损伤，注射非离子造影剂，检查造影剂无渗漏、未进入血液循环，确保无异常静脉交通和大血管破损。混合聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥至粘稠牙膏状，抽出内芯，在C臂监视下缓慢注入椎体，合理调整针尖方向，控制注射量，同时观察有无渗漏和静脉反流，一般胸椎椎体注射3～4 ml，腰椎椎体注射量为4～6 ml，若单侧注射填充不佳时可在椎弓根对侧穿刺行双侧骨水泥注射，固定病变椎体，使骨折碎片固化稳定。如出现骨水泥渗漏，应立即停止注射，严重者危及患者生命，因此术中需严密监测患者生命体征，术前充分搅拌混匀骨水泥，可预防性使用地塞米松缓解骨水泥注射带来的不良反应。注射完毕后，插入针芯，拔除套管，缝合伤口，观察10～15 min后返回病房。术后卧位48 h后，根据情况允许患者佩戴腰围下地活动。

1.3 影像学评价

通过立位侧位X线平片等影像学检查测量椎体压缩率及脊柱后凸角评价患者恢复情况。压缩率=受损椎体前缘高度/后缘高度，压缩率随时间推移的减少值为恢复率，脊柱后凸角测量具体为伤椎上位椎体上缘与伤椎下位椎体下缘之间夹角。分别于保守组诊断明确后1、2及3周，6、12及24个月和手术组术后1、2及3周，6、12及24 个月复查X线平片，观察受伤脊椎恢复。

1.4 统计学方法

所有统计学处理均由SAS 9.3软件完成。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间均衡性比较

纳入患者中，男女比例为20︰48，年龄53～86岁，平均（71.96±15.76）岁。椎骨骨折节段和分布如下：T4=2，T6=1，T7=1，T8=2，T9=1，T1=1，T11=6，T12=10，L1=20，L2=12，L3=7，L4=3和L5=2。保守组患者数为32例，手术组患者为36例。两组的临床特征中，住院时间方面差异有统计学意义（P＜0.05），而其他因素如性别、年龄、褥疮、并发症等无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组间VAS评分比较

保守组和手术组的平均VAS评分分别为起病时（6.28±1.13）vs.（6.00±1.32），伤 后 1周：（5.54±1.09）vs.（2.66±1.29）， 伤后2周：（4.89±1.59）vs.（3.10±1.97）， 伤后3周：（4.26±0.88）vs.（2.79±0.79），伤后6月：（3.70±0.90）vs.（2.33±0.97）， 伤后12月：（2.39±0.93）vs.（2.11±1.26），伤后24个月：（2.09±1.19）vs.（1.78±1.29）。整体而言VAS评分在手术组相比于保守组有所改善，随着时间推移术后6个月以后两组VAS评分未见明显差异（P ＞0.05）。见表2。

2.3 两组间椎体压缩恢复率比较

保守组和手术组的平均椎体压缩恢复率分别为起病时：（1.15±3.72）vs.（1.50±3.56）， 伤后1周：（2.38±5.05）vs.（2.33±4.54），伤后2周：（2.90±5.35）vs.（3.14±7.94），伤后3周：（4.09±4.84）vs.（4.19±4.55）， 伤后6个月：（4.52±7.64）vs.（5.53±5.69），伤后1年：（4.77±4.67）vs.（8.65±10.58）， 伤 后 2年：（7.50±9.17）vs.（13.01±9.91）。术后1年和2年手术患者相比于保守治疗，椎体压缩恢复程度显著改善，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组间椎体后凸角比较

保守组和手术组平均后凸角度分别为起病时（11.20±7.94）vs.（11.20±7.24）， 伤后1周：（13.16±6.08）vs.（11.62±7.47）， 伤后2周：（9.72±12.01）vs.（10.02±9.41）， 伤后3周：（8.76±8.94）vs.（9.40±9.39），伤后6月：（8.23±8.11）vs.（8.15±7.81）， 伤后1年：（3.56±7.67）vs.（4.49±6.28）， 伤后2年：（8.44±10.71）vs.（7.26±10.23）。脊柱后凸角经治疗后明显改善，但在两组之间自治疗前到随访结束，均未见显著差异（P ＞0.05）。见表4。

表1 患者临床特征资料

表2 两组间VAS评分比较 （±s，分）

表2 两组间VAS评分比较 （±s，分）

组别 起病时伤后1周 2周 3周 6个月 12个月 24个月保守组 6.28±1.13 5.54±1.09 4.89±1.59 4.26±0.88 3.70±0.90 2.39±0.93 2.09±1.19手术组 6.00±1.32 2.66±1.29 3.10±1.97 2.79±0.79 2.33±0.97 2.11±1.26 1.78±1.29 t值 0.85 97.18 16.65 52.89 36.17 1.07 1.10 P值 0.359 0.000 0.000 0.000 0.000 0.305 0.299

表3 两组间椎体压缩率恢复率比较 （±s，%）

表3 两组间椎体压缩率恢复率比较 （±s，%）

组别 起病时伤后1周 2周 3周 6个月 12个月 24个月保守组 1.15±3.72 2.38±5.05 2.90±5.35 4.09±4.84 4.52±7.64 4.77±4.67 7.50±9.17手术组 1.50±3.56 2.33±4.54 3.14±7.94 4.19±4.55 5.53±5.69 8.65±10.58 13.01±9.91 t值 0.15 0.00 0.02 0.01 0.39 4.48 5.55 P值 0.695 0.967 0.902 0.934 0.534 0.028 0.022

表4 两组间椎体后凸角比较 （±s）

表4 两组间椎体后凸角比较 （±s）

组别 起病时/(°)伤后/(°)1周 2周 3周 6个月 12个月 24个月保守组 11.20±7.94 13.16±6.08 9.72±12.01 8.76±8.94 8.23±8.11 3.56±7.67 8.44±10.71手术组 11.20±7.24 11.62±7.47 10.02±9.41 9.40±9.39 8.15±7.81 4.49±6.28 7.26±10.23 t值 0.00 0.85 0.01 0.08 0.00 0.30 0.22 P值 0.999 0.360 0.911 0.776 0.971 0.584 0.642

3 讨论

因骨质疏松性椎体退变，转移性疾病，原发肿瘤或外伤等原因引起的椎体压缩性骨折现已日渐成为了严重影响公众健康的问题[1]。骨质疏松症是VCF最常见的原因[13]。84%的VCF患者合并有不同程度的慢性疼痛[14]，其他类型的骨质疏松性骨折[15]，后凸畸形、活动能力丧失，抑郁，以及肺功能障碍等疾病[16]，随之也导致了VCF治疗难度和风险的上升。针对VCF的医疗干预，包括卧床休息，体位复位，和支具支撑，虽然有助于缓解疼痛症状；然而，对于体质较差的老年患者，长期卧床往往与肺炎、褥疮、静脉血栓栓塞症等并发症相关[17]。另一方面，即便手术治疗，在这类患者中，开放手术的风险更不可忽视。

迄今为止，VP在缓解患者疼痛症状和后凸畸形中的疗效仍有争议[5,11,18-19]，因此本课题组旨在通过对VCF治疗后长期随访，研究不同治疗方式对患者疗效和预后差异。

在绝大多数因骨质疏松或恶性肿瘤引起的椎体压缩骨折患者中，经皮骨水泥成形技术被证实能迅速和持续地缓解患者疼痛，且减轻疼痛症状的同时，改善机体运动功能，减少疼痛相关就诊，并能显著改善患者的生活质量[12]。然而，相比于保守治疗，其有效性和可靠性医疗界仍未给出一致意见。Boonen等[20]认为，VCF患者接受VP治疗的短期预后确实优于保守治疗，在较长期（6～12个月）随访中，随着骨折后患者机体功能的恢复，相对于保守治疗，VP并未表现出在长期预后方面的明显优势。然而，也有报道，经过长达3年的随访发现，接受VP的患者从疼痛控制、生活质量、畸形矫正发面显著获益[12,20]。Klazen等[21]指出，在急性骨质疏松性椎体骨折伴剧烈疼痛患者中，VP术后平均症状缓解时间为5～6周，且相比于保守治疗其镇痛效果更加快速和持久。值得注意的是，该研究中超过50%的患者VP治疗后疼痛程度能下降到可承受水平。接受VP治疗后的患者比接受保守治疗有疼痛缓解无论是程度还是时间方面都更为有效，且后期需使用的镇痛药级别和用量也显著下降。与此相反，保守治疗的疼痛缓解效率较慢，疗程第一个月的疼痛治疗强度也较高。Lee等[5]表明，在急性骨质疏松性椎体压缩性骨折患者随访一年后，VP和保守治疗均可以有效控制疼痛和提高生活质量，但VP效果似乎更迅速稳定，二者治疗后1个月的VAS评分和ODI评分存在差异，但该差异在2个月到1年随访期内并无统计学意义。本文研究显示，接受VP治疗的患者术后疼痛得到迅速改善，特别是急性期患者。因此，早期VP治疗可以有效地缓解疼痛，因此，从这个角度来看，应该尽可能早实施VP治疗。

同时，VP也存在许多不足，如邻近脊椎节段骨折和骨水泥渗漏[22]。骨水泥泄漏被认为是VP重要的并发症。然而，随着技术成熟和注射设备改善，严重的骨水泥渗漏发生率并不高[23]。

在对压缩率、后凸角等因素的影像学评估中，发现手术组和非手术组的压缩比变化有差异。但是后凸角变化二者并无显著差异。笔者认为，VP在稳定骨折椎体，固定骨折碎片，防止受伤椎体进一步压缩方面具有优势，但无论是保守治疗还是VP，矫正骨折畸形方面疗效值得进一步探究。

本文研究表明，VP有利于VCF患者尤其是在疾病早期患者的疼痛缓解。此外还发现手术组和非手术组的椎体压缩比变化有差异。因此，笔者认为对早期疼痛的控制和受伤压缩椎体的恢复是经皮椎体成形术在椎体压缩性骨折治疗中的显著优势。