白明海，陈梦珊，何正权，刘兴玉

（长沙市口腔医院，湖南 长沙 410000）

牙-牙槽前突畸形是临床常见的错合畸形，治疗方法主要有：及时消除不良习惯，进行唇肌训练，扩大牙弓内收前牙，拔牙矫治。与颌骨前突正畸时牙舌向移动掩饰骨骼异常不同，此时的前牙舌向移动是治疗病因而不是掩饰性代偿，因此正畸效果较好。随着主流正畸理念和技术的更新，越来越多的学者开始对减数前磨牙以获得内收间隙、矫治轻中度上牙-牙槽前突的方案提出质疑[1-2]。在各种口腔颌面部美学研究中都认为，保留全部牙列是形成完美微笑的重要部分。因此，这类患者治疗方案的制定开始倾向于尽可能地保持牙列的完整性。内收前牙、解决突度的间隙获得将来自于扩展牙弓宽度、后移全牙列以及邻面去釉。微种植钉作为除牙支抗系统和口外支抗系统外的第三类支抗系统，具有提供支抗强、稳定性好及可即刻加力等诸多优点，正被越来越多正畸医师所使用[3-4]。本研究探讨利用微种植钉支抗、牵引上牙列整体向远中移动治疗成年轻中度上牙弓前突的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2016年1月‐2016年8月长沙市口腔医院正畸科门诊收治患者15例。其中：男4例，女11例；年龄18～28岁，中位年龄21岁。全部纳入标准：①I类骨面型，0°＜上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点角（subspinale-nasion-supramentale,ANB）＜5°；②磨牙关系远中尖对尖，牙列排列整齐或轻度拥挤，软组织侧貌轻度前凸；③上颌牙性前突，105°＜上中切牙长轴与前颅底平面的交 角（the angle between upper central incisor and sella-nasion plane, U1-SN）＜115°；④双侧上颌第三磨牙缺如或拔除；⑤既往无正畸治疗、无颞下颌关节病及外伤史。排除标准：①有系统性疾病史，每日服用药物；②牙周情况差，或有系统性牙周炎病史；③牙列缺损，或存在根管治疗术后、冠修复的牙。所有患者均签署知情同意书。

1.2 材料

种植钛合金微种植支抗，φ1.6 mm、长度11 mm，宁波慈北医疗器械有限公司。Damon Q直丝弓托槽，标准转矩，Kavo Ormco，美国。

1.3 矫治方法

采用Damon Q直丝弓矫治器，槽沟为0.022 英寸×0.028英寸，常规排齐、整平牙列，上、下颌换为0.019英寸×0.025英寸不锈钢方丝，游离牵引钩定位于侧切牙、尖牙之间弓丝上，上颌双侧颧牙槽嵴区植入微种植钉。在微种植钉植入术前，拍摄口腔颌面锥形束CT（cone beam computed tomography, CBCT）评估植入部位的骨量、距上颌窦底及邻牙牙根间的距离。选择合适的种植体长度、直径以及植入高度、角度。麻醉方式为局部浸润麻醉，使用阿替卡因肾上腺素注射液（必兰）。在植入部位用配套手柄自攻植入微种植钉。术后拍摄CBCT评估种植体的安全性，观察与邻牙及上颌窦的关系。植入后即刻负重，使用弹性橡皮链在牵引钩与微种植体支抗间牵引，双侧牵引力值250 g。每4～6周复诊，观察种植体的稳定性，并维持更换弹性橡皮链，维持牵引力。平均矫治周期约1.5年。

1.4 头影测量分析

在矫治前后分别拍摄X线头颅定位侧位片。利用Dolphin软件进行头影测量分析，由同一位医生在连续时间内完成手动定位标志点，左右侧两个点不重叠的取两点的中点。

本研究共采用硬组织标志点有：蝶鞍点（sella,S）、鼻根点（nasion, N）、耳点（porion, P）、眶点（orbitale, Or）、上齿槽座点（subspinale,A）、下齿槽座点（supramentale, B）、前鼻棘点（anterior nosal spine, ANS）、后鼻棘点（posterior nasal spine, PNS）、翼上颌裂点（pterygomaxillary fissure, Ptm）、上中切牙点（upper incisor, UI）、上中切牙根尖点（upper incisor root, UIR）、下中切牙点（lower incisor, LI）、下中切牙根尖点（lower incisor root, LIR）、上颌第一磨牙近中颊尖点（U6）。

软组织标志点有：鼻尖点（pronasale, Prn）、上唇突点（upper labrale, UL）、下唇突点（lower labrale, LL）、 颏 前 点（pogonion of soft tissue,Pos）。

测量的参考平面有：前颅底平面（sella-nasion plane, SN）、眶耳平面（fronkfort horizontal plane,FH）、腭平面（palatal plane, PP）、下颌平面（mandibular plane, MP）、 审 美 平 面（esthetic plane, EP）、过Ptm点与FH平面的垂直的PTV平面。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0对测量值进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s，分）表示，计量资料比较行配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者共植入30枚微种植钉。其中4颗松动后重新植入，其余均在整个牵引过程中保持稳固。对矫治前后的头颅定位侧位片进行头影测量分析，结果见表1。其中，上中切牙长轴与鼻根点-上牙槽座点连线的交角（the angle between the upper incisor and the nasion-subspinale line, U1/NA）、上中切牙至鼻根点-上牙槽座点连线的距离（the distance between the upper incisor and the nasion-subspinale line, U1-NA）及上下中切牙交角（the angle between the upper and lower incisor,U1/L1）的变化差异均有统计学意义（P＜0.05），表明上前牙突度和倾斜度明显减小。鼻唇角（nasolabial angle, Cm-Sn-UL）增大、面突角（facial angle, G-Sn-Pos）减小（P＜0.01），上下唇相对于审美平面的距离（the distance between upper lip and the E plane, UL-EP; the distance between lower lip and the E plane, LL-EP）减小（P＜0.01），变化差异具有统计学意义，说明软组织面部侧貌得到改善。一典型病例治疗情况，见附图1～5。

表1 矫治前后X线头影测量数据比较 （±s, n =15）

表1 矫治前后X线头影测量数据比较 （±s, n =15）

各头影测量数据 治疗前 治疗后 t值 P值SNA/(°) 82.14±1.98 83.05±1.56 -1.67 0.116 SNB/(°) 76.15±2.96 76.65±3.16 -0.95 0.359 ANB/(°) 4.96±1.18 5.03±1.25 -0.19 0.854 U1-NA/mm 6.16±2.06 4.02±2.01 7.46 0.000 U1-NA/(°) 30.78±5.88 22.06±5.69 4.81 0.000 L1-NB/mm 8.21±2.50 8.43±3.98 -0.30 0.772 L1-NB/(°) 30.01±4.79 29.51±3.98 0.28 0.781 U1-L1/(°) 109.68±7.72 127.68±5.26 -7.45 0.000 U1-SN/(°) 112.19±5.40 101.78±4.80 11.154 0.000 L1-MP/(°) 100.19±8.61 90.01±3.67 3.728 0.002 UL-EP/mm 3.19±2.89 -0.12±1.68 3.555 0.003 LL-EP/mm 3.49±3.46 0.65±1.98 2.994 0.010 U6-PP/mm 20.12±1.58 20.98±1.48 -1.423 0.177 U6-PTV/mm 17.01±1.17 17.48±1.56 -1.045 0.314 Cm-Sn-UL/(°) 88.46±5.65 99.33±3.74 -6.836 0.000 G-Sn-Pos/(°) 16.50±1.33 13.75±3.02 4.203 0.001

图1 典型病例 阶段一

图2 典型病例 阶段二

图3 典型病例 阶段三

图4 典型病例 阶段四

图5 矫治前后头影测量重叠Po-Or@Po

3 讨论

如何正确地获得间隙与利用间隙是口腔正畸学临床上最重要的议题。获得间隙在正畸临床上最常用的方式是减数。多年来，正畸医师已习惯而熟练地应用减数前磨牙，减数前磨牙的治疗方案因其获得间隙量足够且明确，成为正畸医师的制胜法宝。正畸医师经常局限于第一磨牙之前的前、中段牙列问题，却较少考虑牙弓后段有无间隙利用[5]。经典Tweed理论认为正畸治疗不应在治疗牙弓前、中段牙量骨量不调时医源性造成牙弓后段拥挤，而应该利用牙弓后段的间隙解决牙量骨量不调问题。近些年来由于种植支抗的应用推广，对于牙性支抗的要求下降，且患者对于保存全牙列的要求增加，对饱满笑容的追求的改变，现代正畸的鼻祖Angle保存全牙列的理念获得了新一轮的关注。不仅是扩弓和邻面去釉，牙弓后段的有效间隙也受到越来越多的研究。拔除磨牙和拔除前磨牙的不同在于拔除磨牙更加关注后段牙弓的空间。减数磨牙正畸治疗，每侧能得到8～10 mm空间，相对于拔除前磨牙得到的6～7 mm空间而言，更加有利于解除拥挤和前突[6]。应用种植支抗远移上颌磨牙在文献中报道可以平均获得每侧1.87～6.4 mm的间隙[7]，其中最高值6.4 mm是由Kircelli医生报道[8]。本研究结果表明，拔除第三磨牙后获得的牙弓后段空间，通过微种植体支抗全牙弓整体远中移动，可有效便捷地治疗成人轻、中度双牙弓前突，同时可以纠正前牙凸度及软组织侧貌前突，而且可以保证正畸治疗结果的完整和稳定。

应用种植体支抗远移磨牙和传统远移磨牙装置不同。应用传统装置远移上颌磨牙一般需要两步法完成：首先远移上颌磨牙，这时常常可以观察到支抗丢失的现象，例如前磨牙的仅中移动和前牙向外漂移；第二阶段中，再将第一阶段远移的磨牙作为支抗内收前磨牙和前牙。而对于种植支抗，可以做到一次性整体内收全牙列，而不需要两步法，也同时减少了牙性支抗的丢失、前磨牙和前牙段的唇倾[9]。本文中前牙平均内收了2.14 mm，而代表前牙唇倾度的U1-NA明显减小，显示种植支抗是一种真正意义上的强支抗。

对于种植体植入所选择的位置而言，首先就种植钉植入的硬组织条件而言，上颌颧牙槽嵴皮质骨厚实，同时松质骨密实，有利于微种植钉的固位。其次，上颌颧牙槽嵴植入种植钉有效避免了损伤牙根，增加了植入手术的安全系数。上颌颧牙槽嵴植入微种植钉的最大优点是微种植钉不受牙根的阻挡可以三维方向大范围移动，特别适合全牙列远移的矫治轻中度前突病例[10]。而且自攻型微种植钉的植入简单、经济，患者的费用和痛苦大大降低，符合医患双方的利益。

正畸治疗非常重要的目标之一是美观和谐的外貌。双颌前突或双牙弓前突是很多正畸患者就诊的主诉。拔牙减数牙弓中段的双尖牙是治疗双颌前突的常用手段，但该治疗方法中断了牙弓的连续性，可能缩小牙弓，造成颊部塌陷，鼻唇沟变深，使得患者的外貌变差[11]。既往相关牙颌面软组织形态研究对象多为青少年[12]，为了排除生长发育对外貌软组织影响，本研究选择成年轻中度前突患者为研究对象，根据本研究结果，实验病例切牙后移，显著改善了前突的外貌。从本研究结果表明微种植钉全牙弓远移可以有效矫治轻中度前突畸形。