浦亚楼 张洪雷 智晓旭 孟爱凤

[摘要] 随着新医学模式在我国的推广应用，临终关怀是未来医疗体系中积极发展的事业。中医仁学思想观点对解决临终关怀供求矛盾紧张、医护人员关怀技能缺乏、社会支持力量薄弱等问题具有现实意义。本文旨在中医仁学思想视角下，研究临终关怀发展的现状及困境，提出医护人员需遵循“以人为本”的仁学思想理念，关注临终患者及家属的心境流露，并且不断提高医德修养，以仁爱为怀，弘扬社会正气，助推临终关怀事业的发展。

[关键词] 哲学；中医；仁学；临终关怀；老龄化

[中图分类号] R052 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0167-04

[Abstract] With the popularization and application of new medical model in our country， hospice care is the active development in the future medical system. The viewpoints of traditional Chinese medicine thought of benevolence have practical significance to solve the contradiction between supply and demand of hospice care、the lack of care skills for medical staff and the weak social support. This article aims to study the current situation and dilemma of the development of hospice care under the perspective of traditional Chinese medicine thought of benevolence. It is suggested that medical staff should follow the “people-oriented” concept of benevolence， pay attention to the mind of patients and their families， and improve their medical ethics， promote social integrity and the development of hospice care career.

[Key words] Philosophy； Traditional Chinese Medicine； Benevolence； Hospice care； Aging

临终关怀是指对临终患者及家属提供全面的协作医疗护理方式及其他服务，尽可能满足他们的需求，同时为患者和家属提供生理、心理、情感和精神方面支持的一种治疗概念和照料模式[1]。随着现代医学模式的转变，医学由传统的治疗目的转向促进人类健康、提高整体生活质量为新方向，医护人员协助患者安然地，有尊严地走完人生旅途，是社会文明进步的标志，也体现着深刻的伦理意蕴[2]。然而，目前我国临终关怀事业尚处于起步阶段，并且由于受到理念滞后、视域狭隘、机制缺乏等主客观因素影响，在理论与实践中均存在一些困境和亟待解决的问题。

临终关怀的理念很早之前就已在我国出现，传统的佛、道及儒家文化都可以找到与之相对应的思想源头。而在中医领域中，仁学思想以其强大的生命力，深深扎根于中华医学宝库这片沃土之中，医者以仁爱为怀，秉承传道、修身、济世的道德修养，充分体现了“以人为本”的服务理念[3]。其价值精髓，与新医学模式下临床医疗及护理发展的主流趋势不谋而合，同样适用于临终关怀事业的发展要求。故本文试从中医仁学思想视角对临终关怀进行研究，旨在广开思路，分析现状及困境，探究其内涵价值及现实意义。

1 临终关怀的意义

1.1 临终关怀的传统意义

对于人类来说，畏惧死亡是一种本能，所以被关怀者不仅要承受生理上的痛苦，在心理上也要承受一定的煎熬，同样地这种精神负担也会直接压在其家属的身上。临终关怀自身最大的意义不在于从根本上扭转患者的生命终结的趋势，而是强调整体干预，特别是运用人文主义关怀模式，减轻患者及其家属的精神负担，使患者能够舒适、有尊严、平静地走完人生的最后阶段[4]。将其人生的意义在最后能够彰显，生命的质量予以提高，人的尊严得以维护，将医疗护理服务的出发点和落脚点集中在人的本身。另外，发展临终关怀事业是整个社会发展和进步的体现。一个民族在可利用的资源范围内能够给濒死患者提供的关怀，某种程度上象征着这个民族的文明程度[5]。随着人类社会物质和精神文明的发展，生存需求得到满足，重视死亡质量的问题逐渐显现，发展临终关怀事业也成为必然的趋势。

1.2 临终关怀的伦理意义

临终关怀的本质是“伦理关怀”。中华民族历来重视仁爱的伦理精神，表现为子女应尽自身孝道，做到敬老、善终，满足家人爱与归属的需求；医护人员应注重职业道德，弘扬医德精神，重视人文关怀，注重患者心境流露，减轻临终者的心理负担；社会应传播正能量，发扬人道主义精神，做到敬畏、尊重、珍惜生命的社会风尚[6]。伊丽莎白·库伯勒-罗斯在她的著作《生命之轮》中写道：“一个人如何死，取决于他如何生；死亡并不真正存在，人生最难的功课是学会无私的去爱”。她向世人阐述了死亡的伟大，尊重生命同样包括尊重死亡，要充分发挥仁爱这一人文关怀精神的伦理意蕴[7]。

2 我国临终关怀事业的现状和困境

2.1 临终关怀的现状

改革开放之后，对外开放的大门打开，一大批新鲜事物传入中国，“临终关怀”由“Hospice Care”英译而来，作为舶来品，其概念产生较晚，但其内涵实质与古代中医的许多思想有共通之处。1988年天津医学院临终关怀研究中心成立，成为中国大陆第一家引进“临终关怀”概念的机构。同年，上海创建了我国第一所临终关怀医院。之后，北京、广州、成都、浙江等地相繼建立了临终关怀医院，目前已达到200多家，拥有几千张床位，行业从业者接近5万人[8-10]。我国临终关怀事业虽然起步较晚，前后30年左右，但是发展较快，围绕临终关怀的相关研究成果非常丰富。临终关怀作为一个独立学科，其已经正式列入国家卫计委制定的全科医生培训大纲和社区护士岗位培训大纲之中。然而，就如同硬币的两个不同面一样，临终关怀事业在我国也存在诸多矛盾，这些困境同样不可小觑。

2.2 临终关怀的现实困境

首先，供求矛盾日益突出。我国人口日益老龄化，2010年第六次人口普查结果显示，60岁以上人口已达到1.78亿，占13.3%[11]。一方面，众多垂危的老人呼唤更高质量的照料模式，对生命质量提出了新要求。另一方面，社会总体支持缺乏，旧医学模式下一味以治疗为目的的弊端并没有破除，大量临终患者的心理社会关怀得不到满足。加之，20世纪后期，计划生育政策的严格推行，独生子女家庭比例增大，一对夫妇赡养4个老人正日益成为普遍现象，这对传统的子女照料临终老人的模式带来了极大的压力[12]。从地域上看，我国临终关怀的机构主要分布在东部沿海地区，中西部地区发展相对滞后。这些机构主要分布在省城、直辖市等城市人口密集地区，农村、偏远地区寥寥无几，这意味着越是拥身处交通便利、经济发达地区的临终患者越能得到先进的临终关怀服务，导致资源分配的不平衡，临终关怀需求绝对不足和相对过剩并存，这与我国国情相符[13]。

其次，医护人员自身素质相对缺乏。临终关怀工作的特点决定了其从业人员应有所区别于传统意义的医护人员。中国生命关怀协会调查结果显示，我国每年大约需要提供临终关怀服务的患者超过750万[14]，这必然要求与之相适应的医护配套队伍的发展。但是，如今临终关怀人员的培养相对滞后，现阶段从事临终关怀的医护人员均为临床一线转型而来，没有接受专门的学习训练，而是照搬临床治疗方法，没有形成系统的临终治疗及关怀规范指南。临终关怀更应重视心理护理和精神上的慰藉，这就决定了医护人员还要有高尚的道德情操，且在伦理道德方面有所认识，遗憾的是，许多高等医学类院校并没有将临终关怀相关课程纳入必修课，这对临终关怀事业发展有所阻碍[15]。

再次，社会支持力量薄弱。一件新事物要得到蓬勃发展，必须立足于某时某地的客观实际，做到历史的具体的统一。在国外，临终关怀机构的设立是在大量的社会投入、资金支持和志愿者的无偿服务背景之下，经过漫长时间发展而来，是一种社会文化背景的集中展现。由于临终关怀属于外来文化，我国起步较晚，在方式上主要是模仿国外成熟经验，故在我国的临终关怀机构在一开始就采取全福利性质，然而社会志愿组织、法律政策、配套设施和资金来源均未稳步推进，导致先进的关怀理念和薄弱社会支持力量相矛盾，使之不能马上植根于我国的土壤之中，这是制约临终关怀事业发展的又一重要瓶颈[16]。

3 中医仁学思想对待生命观和医德品行的阐述

仁学思想是中国古代哲学的重要组成部分，是以孔子为代表的儒学思想体系的理论核心，在中医学领域中，仁学思想体现在中医经典的字里行间，埋藏在代代民医的四诊方药中，流传于医德典范的经典故事里[17]。即便在21世纪的今天，中医仁学思想依旧对我们养成辩证的思维方式，正确地看待生命过程以及教育今者遵循厚德载物的行医准则、高尚的医德规范，塑造伦理品性具有强大的生命力和指导意义。

延年益寿是人类对美好生活的一个理想，是古代中医领域的热点话题。《黄帝内经》中说：“黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”古代医者认识到阴阳转化决定人体生命运动，万物都应与自然和谐统一，这种朴素的生命观，就是“仁”的表现。内经又言：“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来……以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖，不惧于物，故合于道。所以能年皆度百岁，而动作不衰者，以其德全不危也[18]。”強调了人的精神作用对长寿的影响，提到了行“仁德”之事，方能不惧于物，合乎道义。《吕氏春秋》中提到：“年寿得长者，非短而缓之也，毕其数也，毕数在乎去害。何谓去害？……大喜、大恐、大忧、大怒、大哀，五者损神则生害矣[19]。”中医思维认为心理健康与生理健康相互作用，互为影响，提出重视精神因素对人寿命长短的影响，而孔孟的“仁人之道”是古代精神修养的价值标准，即可认为仁学思想与中医养生理论的统一，具有强大的现实意义。

中医对行医者的仁德素质有着特殊要求，这一点有别于西医。中医是一门良心学科，中医诊断并非通过仪器或是试剂化验，患者并不清楚医者是否真心实意在掌握自身病情，而是依靠医者对患者的“凭心”诊断，是对患者的一种道德承诺。真正的中医圣人必然是“仁德之心”“岐黄之理”“悬壶之技”三者的统一，这便使得“仁学思想”与“中医医德”有了天然纽带。医者要有“医乃仁术”的医德思想和规范，这要求医者要尊重人的生命，竭力维护患者的生命，并施以仁爱之心[20]。“仁”的核心内容，一个是“仁者，人也”，一个是“仁者，爱人”。前者的关注点不仅仅局限于西方医学中的就病论病，而是将人作为一个有灵魂的整体，落脚点在“人”本身，包括医者对患者的关心、尊重、礼让、负责、信任、亲近等等；后者表达了医者在完成自身职业要求范围内治病救人的职责同时，需要对患者的痛苦感同身受。《千金要方·大医精诚》中曰：“见彼烦恼，若己有之”，又如“大医必须先发大慈恻隐之心， 誓愿普救含灵之苦[21]”。古代医者深受仁学思想价值观的熏陶，看待生命本质的视角与当今线性思维下医疗护理模式有所不同。思维决定看问题的视角，并指导实践，如能借助中医仁学思想的视角，从提高行医者自身素质着手，来分析当今临终关怀护理也许是一种新的尝试。

4 从中医仁学思想看临终关怀护理

4.1 借鉴中医仁学智慧，优化临终关怀结构

韩愈在《原道》中提出“博爱之谓仁”的说法，对后世产生了极大影响。中国正处于大健康时代，在这条道路上不能够落下一个人。临终关怀仁德大爱精神也应惠及到每个临终患者，这就需要统筹东西部地区、城市与农村临终关怀资源配置，将重点更多地放在贫困、失独、偏远地区、精神疾患等患者身上，采取在乡镇卫生院增设临终关怀床位、医护人员家庭访视等途径改善目前临终关怀生态环境。另者，“家庭观”在中医仁学思想占有重要比重，如今独生子女家庭比例增大，临终老人的照料压力是一个亟待解决的社会矛盾。仁学价值观要求医护人员应鼓励家属在临终照料中发挥家庭纽带的重要作用，同时需要帮助他们适应患者病情变化及死亡，缩短其悲痛过程，减轻其悲痛程度[22]。