张艳 李书芳 蒋秀芳 雷延龄

(1.邯郸市第一医院新生儿科，河北 邯郸 056002；2.河北医科大学附属第一医院儿科，河北 石家庄 050011；3.河北医科大学附属第二医院儿科，河北 石家庄 050003)

新生儿呼吸窘迫征(Respiratory Distress Syndrome, RDS)是早产儿中一种常见性、危重型并发症，具有较高的病死率[1]。其重要病因为肺发育不成熟，存在肺泡塌陷的现象，导致肺内分流及肺顺应性差而引起的[2]。辅助通气作为治疗本病的重要措施，在早产儿呼吸治疗及管理中发挥着举足轻重的地位。气管插管机械通气虽然在早期阶段可成功挽救大量早产儿的生命，但在较长时间的使用过程中，则会诱发呼吸机相关性肺损伤(VILI)及支气管肺发育不良(BPD)等并发症，重者可造成不良神经系统结局，因而迫切需要优化机械通气模式，以有效保护并改善患儿的肺功能[3]。近年来，在呼吸生理研究的不断深入以及机械通气技术的快速进步下，神经调节辅助通气(Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA)应运而生[4]。此种模式现阶段在成人以及动物急性肺损伤模型中已被证实能够显著缩短触发延迟、改善人机协调性、减少呼吸做功、降低气压及容量损伤[5]。但当前其在早产儿RDS中的应用尚处于起步阶段，为此，我院进一步探讨了NAVA对早产儿呼吸窘迫征血气指标及呼吸力学相关参数的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 88例均为我院重症监护室自2015年3月～2017年4月期间收治的RDS患儿。纳入标准：①胎龄≦34周，且日龄≦12h者。②经胸部X线检查证实为Ⅰ～Ⅲ级RDS。③娩出后早期有呈进行性加重的呼吸困难症状，同时伴低氧血症。④患儿吸入空气时PaO2<50 mmHg,且吸氧才能维持PaO2>50 mmHg。⑤患儿出现中央性紫绀。排除标准。①合并先天性呼吸道畸形者。②宫内感染性肺炎者。③复杂性先天性心脏病者。本研究经过我院医学伦理会批准同意，所有患儿家属均知情并签署知情同意书。将88例患儿按随机数字表法分为观察组与对照组各44例。两组患儿在基线资料方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿基线资料对比±s；n(×10-2)]Table 1 Baseline data in both groups

1.2 方法 将两组患儿均放置在保暖温箱中进行保护，同时给予预防感染以及加强营养等常规治疗。对照组给予同步间歇指令通气(SIMV)模式行辅助通气。观察组给予NAVA模式行辅助通气。方法为放置EAdi导管：在治疗之前，首先需将带有电极的膈肌电活动(Electrical Activity of the diaphragm, EAdi)导管安放于患儿的食道下段内，在安放之前先计算鼻梁经耳垂到剑突的大概距离，并预估出导管实际该放入的深度，随后将EAdi导管经患儿的口置入，完成之后将EAdi导管连接到Servo-i呼吸机EAdi信号监测模块上进行收集，同时通过传感器将信号快速有效的传送至安装有NAVA相应模块软件的Servo-i呼吸机上。通过Servo-i呼吸机上的预览窗口对导管的正确位置进行确定，并对EAdi信号进行监测。机械通气方法：两组患儿均采用Servo-i呼吸机进行治疗，对照组给予SIMV模式，参数设置为流量触发设置为5L/min，压力支持水平以吸气潮气量达到5～6ml/kg作为标准，吸气时间设置为0.40s。观察组给予NAVA模式，参数设置为EAdi触发设置为0.50μV，NAVA水平设置为0.50～1.00H2O/μV。

1.3 观察指标 ①观察两组行呼吸机辅助呼吸前后血气指标，主要包括pH值、血氧饱和度(SpO2)、血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)的改善情况，同时计算出氧合指数(PaO2/ FiO2)。②采用呼吸机软件详细记录两组患儿10min内吸气触发延迟时间以及治疗前后呼吸力学相关参数改善情况，其中，呼吸力学相关参数主要包括：EAdi信号幅度、吸气峰压(PIP)、平均气道压(MAP)、自主呼吸频率(RR)、呼吸做功(WOB)、吸气潮气量(VTi)以及吸气分钟通气量(MVi)等指标。③统计两组气漏综合征、肺泡过度膨胀、BPD以及VILI等并发症发生率情况。

1.4 统计学分析 本文研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计数资料及计量资料对比分别行t、2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者触发同步性及血气指标改善情况对比 治疗后，两组患者动脉血pH、SpO2、PaO2、PaCO2以及PaO2/FiO2等各血气指标均明显优于治疗前(P<0.05)，但两组治疗后的各血气指标之间对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者触发同步性及血气指标改善情况对比±s)Table 2 The trigger synchronization and blood gas

2.2 两组患者呼吸力学参数对比 治疗后，两组RR、MAP、PIP、EAdi峰值、EAdi谷值、MVi、VTi、WOB等呼吸力学参数均明显优于治疗前(P<0.05)，但观察组膈肌电活动信号、RR、PIP以及WOB等指标均明显低于同时期的对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者呼吸力学相关参数对比±s)Table 3 The respiratory mechanics parameters

2.3 两组患者并发症发生率 观察组出现气漏综合征1例，VILI 1例，并发症发生率为4.55%，与对照组的6.82%差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比Table 4 The incidence of complications

3 讨论

机械通气在治疗早产儿RDS上具有重大价值，然而，在治疗过程中因其引发的肺部损伤问题同样不容忽视[6]。早产儿因肺发育尚不成熟，损伤的风险更大，VILI已被临床公认为是导致早产儿发生BPD的一项主要诱因[7]。所以，现阶段，各种不同的通气模式被逐步引入到了早产儿呼吸治疗中,以进一步提升治疗效果，并重点研究其对VILI及BPD的影响[8]。

基于早产儿潮气量相对较小、胸壁顺应性相对较高、气管插管周围极易出现漏气等现象的影响，临床上经常采用压力控制通气模式进行治疗[9]。然而，机械通气压力过高便有可能损伤通气部位毛细血管内皮细胞及基底膜，导致毛细血管通透性增加，进而诱发肺水肿[10]。SIMV等常用的通气模式主要通过流量触发吸气，同时提供一定的容量或压力，并由时间控制吸呼气切换，虽然此种模式能够应对呼吸做功，但其无法准确调节呼吸做功和所需的压力支持水平[11]。不恰当的压力设置极易引起呼吸做功增加、通气不足、过度通气以及呼吸驱动抑制，给患者的生命安全造成影响[12]。而恰当的SIMV参数设置能够减少气漏、改善人机同步性及缩短机械通气时间，进而有利于减少VILI的发生风险[13]。但SIMV通气压力恒定，无法完全满足神经中枢呼吸所需[14]。

NAVA主要通过监测EAdi信号，并将其快速转化为神经呼吸信号来控制呼吸机，此种模式能够根据患儿的实际需求随时对呼吸机进行调整，进而能够为患儿提供最适合的通气条件[15]。同时，整个呼吸机的启动直接由呼吸中枢指挥，由胸壁、肺、pH、PaO2、PaCO2等外周感受器决定，达到了理想的人机协调，进而能够对潮气量、呼吸频率实现自主调整，可以合理完成机体所需CO2及O2气体交换[16]。相较于传统模式，NAVA模式具有以下优势：①因重点对神经冲动进行监测，所以可以显著缩短触发延迟，能够有效改善人机同步，且不会有误触发的现象发生[17]。②能够提供最智能化的潮气量，最生理化的呼吸方式。早产儿RDS的病情随时都有可能发生变化，因而呼吸条件需随着病情的变化随时进行调整[18]。传统模式无法满足精细化的临床需求，采用NAVA模式将大脑作为最智能化的调节中枢，对呼吸等各种生理需要进行精妙调节，最大限度地提高人机协调性。③能够避免肺泡过度膨胀以及VILI等并发症的发生。传统模式压力调节不恰当的后果便是引发过度通气或通气不足，进而损伤肺。给予NAVA模式治疗，由于NAVA支持水平的变化对呼吸频率、EAdi、潮气量等指标的影响均非常小，呼吸中枢能够对呼吸机的通气辅助力度及膈肌的收缩进行同步控制，进而能最大程度的避免肺过度膨胀及VILI的发生[19]。

研究结果显示，NAVA能够缩短早产儿RDS吸气触发延迟，改善机械通气送气过程中的人机同步性。而同步性的改善能够显著减少人机对抗以及无效呼吸的次数，从而有助于降低患儿的自主呼吸频率及呼吸做功。据Beck, Campoccia，Allo等[20]研究人员对存在肺损伤的动物模型进行实验的结果显示，同步性的减弱会增加膈肌负荷、跨肺压以及吸气峰压。而Stein等[21]研究人员对52例极低出生体重儿进行研究，通过对比SIMV-PC模式与NAVA模式的结果显示，在治疗1、4、12、24h之后，NAVA模式下的患儿的PIP水平明显下降。相较于对照组，观察组膈肌电活动信号、RR、PIP以及WOB等指标均明显下降，而两组在血气指标上对比差异无统计学意义(P>0.05)，研究结果提示，NAVA模式能够以更低的气道压力实现同样的气体交换，同时可以显著降低呼吸做功，减少膈肌负荷。

4 结论

NAVA作为一种新型的机械通气模式，临床治疗RDS效果明显优于传统SIMV模式，但需注意NAVA的临床研究及应用尚处于起始阶段，尚需进一步完善以提高其安全性。