湖南中医药高等专科学校附属第一医院，湖南 株洲 412012

鼻窦炎是儿童常见病和多发病，可引起患儿脓涕、鼻塞，甚至头痛、头昏、记忆力减退、嗅觉减退，并发中耳炎，咽炎，颅内、支气管、肺部感染等疾病，不但影响患儿的生活质量，还影响患儿的日常生活行为、学习、社会活动及成长发育，现日益引起人们的重视[1-2]。

目前大多数学者认为感染与变态反应造成的黏膜水肿是儿童鼻窦炎发病的主要病例基础[3]，粘膜水肿通常伴随粘膜组织增生，淋巴细胞、浆细胞和炎性细胞的广泛浸润，导致窦口狭窄、引流通道受阻、局部组织缺氧、纤毛活动减弱，为病原菌繁殖提供了环境基础，促进了黏膜炎症的恶性循环。抗炎、抗水肿成为儿童鼻窦炎治疗的关键环节，炎性因子在儿童慢性鼻窦变化也成为了当前临床和实验研究中的热点[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年12月至2017年12 月湖南中医药高等专科学校附属第一医院耳鼻喉头颈外科收治的鼻窦炎患儿 138例，随机分为对照组和观察组，其中对照组男 31例，女37 例，共68例；年龄7～13岁，平均(8.53±2.01)岁；病程12～48周，平均(34.36±7.92)周；观察组男39例，女31例，共70例;年龄7～14岁，平均(7.65±2.28)岁;病程12～50周，平均(38.17±8.46)周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 符合诊断标准[5-6]：①症状持续超过12周，主要症状：鼻塞，黏脓性涕。次要症状：嗅觉减退，头面部闷胀沉重感。四种症状必须有两种以上，其中主要症状必居其一。②体征：使用前鼻镜或鼻内镜检查可见中鼻道或嗅裂有黏脓性分泌物。③影像学检查：必要时可行鼻窦X线检查，X线片可见窦腔形态变化及窦内黏膜不同程度增厚、窦腔密度增高，或息肉影，如窦内集聚脓性分泌物，则可见液平面。肺脾气虚证型表现[7]：患儿平素体虚易感冒，自汗恶风，症见鼻塞，鼻涕混浊，时多时少，头昏，记忆力减退，面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄，舌质淡，苔白，脉细弱。排除标准：排除患有严重的心、肝、肾以及神经系统和内分泌系统疾病；腺样体肥大、鼻后孔闭锁、鼻腔异物等；慢性鼻窦炎伴有严重鼻息肉型；鼻腔结构紊乱，影响正常通气功能。

1.3 治疗方法 对照组：口服阿莫西林克拉维酸钾颗粒(国药准字H10950244, 南京先声东元制药有限公司)，每次15 mg/kg，每12 h1次；同时配合采用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂(GlaxoWellcowe，S.A 公司生产，进口药品注册证号：H20140117)喷鼻，具体为：嘱患儿右手喷左侧鼻孔，左手喷右侧鼻孔，避免直接喷向鼻中隔，每次每侧鼻孔1 喷，早晚2 次(相当于每日400 μg)。观察组：在对照组基础上口服益气通窍汤治疗，药物组成：人参 3 g，黄芪 6 g，茯苓 6 g，白术 6 g，桔梗 3 g，金银花 10 g，辛夷 3 g，苍耳子 3 g，白芷 3 g，藿香 3 g，甘草 3 g。日1剂，水煎服取汁200 mL，早晚100 mL温服。每10 d为1疗程，共行4个疗程治疗周期。

1.4 观察指标和疗效判定 ①临床疗效评价：评价标准参照[8]对症状、体征及鼻窦 CT 结果进行评分。痊愈：用药后临床症状、体征及鼻窦 CT 检查炎症表现消失或基本消失，积分减少≥95%；显效：用药后临床症状、体征及鼻窦 CT 检查炎症表现均明显减轻，70%≤积分减少<95%；有效：用药后临床症状、体征及鼻窦 CT 检查炎症表现均有所减轻，30%≤积分减少<70%；无效：用药后临床症状基本无缓解，体征及鼻窦 CT 检查炎症表现基本无改变，积分减少<30%。总有效率为痊愈率显效率及有效率之和。②鼻窦分泌物中IL-1β(白细胞介素-1β)、IL-8(白细胞介素-8)浓度水平的检测：研究结束后，鼻窦引流器收集患儿鼻窦分泌物2 mL，用无菌生理盐水稀释1倍，然后1500 r/min冷冻离心，取上清液保存待测。ELISA法(酶联免疫法)分别测患儿鼻窦分泌物中IL-1β、IL-8的含量，具体操作参照ELISA试剂盒说明书进行，用DNM-9602型酶标仪测在450 nm处测OD(光密度)值。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 从表1可知，观察组的总有效率为95.71%，优于对照组的86.76%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 治疗后两组鼻窦分泌物中IL-1β、IL-8浓度水平比较 在益气通窍汤干预治疗后，观察组患儿鼻窦分泌物分中炎症因子IL-1β、IL-8水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别IL-1βIL-8对照组472.50±46.10314.80±23.20观察组99.70±10.40∗72.60±8.38∗

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

鼻窦炎当属中医“鼻渊”范畴，最早见于《内经》，《素问·气厥论》曰：“……鼻渊者，浊涕下不止也[9-10]”。本病症见鼻塞、鼻流粘脓涕，和(或)嗅觉减退，头面部闷胀沉重感，此乃湿浊壅滞于鼻窍，气机不利也。本病症状表现在鼻窍，但其根本在于肺脾二脏失调，肺之气与鼻窍相通，肺之气机调和则鼻窍方可闻及香臭，脾气健运，清阳上充于鼻窍，湿浊方可化。益气通窍汤中人参、黄芪、茯苓、白术、甘草有健脾益肺之功，辛夷、苍耳子、白芷宣通鼻窍，燥湿排脓，桔梗开宣肺气，白术行气利水，茯苓利水消肿，藿香醒脾化湿，金银花清热解毒，消肿散结，全方共凑健脾益肺，化湿通窍之效。

感染因素是鼻窦炎的重要病理基础，大量炎性细胞因子参与了鼻窦炎的病理进程。感染早期阶段，呼吸道上皮产生细胞因子IL-1β、IL-6(白细胞介素-6)、TNF-α(肿瘤坏死因子-α)和化学因子IL-8、MCP-1 (人单核细胞趋化蛋白-1)，并诱导中性粒细胞聚集[11-12]，导致鼻黏膜局部产生长期持续性炎症反应和脓性分泌物。

益气通窍汤中，人参有效成分人参皂苷可促进T淋巴细胞增殖、增强巨噬细胞吞噬功能[13]，调节机体免疫器官、细胞和分子，提高机体免疫功能[14]。杨凤华等[15]研究发现黄芪可提高免疫功能低下小鼠T细胞总数，具有一定的细胞免疫功能促进作用。刘成等[16]研究发现高剂量茯苓多糖对能抑制异硫氰酸-萘酯黄疸大鼠IL-1β、TNF-αmRNA表达。白术有阻碍介导炎症发生的细胞因子生成的作用[17]，可有效缓解缺血再灌注大鼠脑部损伤所致内源性炎症反应，其机制为降低大鼠体内炎症[18]。甘草次酸(GA)可选择性抑制代谢酶磷酯酶A2和脂加氧酶的活性，减少其与花生四烯酸发生级联反应，阻碍前列腺素、白三烯等炎性介质的产生，抑制前列腺素的合成与释放，发挥抗炎作用[19]。王文魁等[20-21]研究发现辛夷挥发油具有炎症抑制作用和降低炎症组织中的PGE2(前列腺素)和HA(组胺)，降低大鼠胸膜炎胸腔渗出物中IL-1、TNF-α的活性，进而发挥抗炎效应。以苍耳子为主药的加味苍耳子散能显著减少醋酸所致小鼠腹腔伊文思蓝的渗出和二甲苯所致的小鼠耳朵炎症的肿胀程度[22]，说明其有抗炎作用。白芷中有效成分白当归脑可以剂量相关地抑制IL-1β诱导人肺上皮A549细胞中PGE2的释放，其作用机制可能是通过抑制NF-KB的表达，进而选择性抑制COX-2(环氧酶-2)的表达和COX-2的酶活性来实现[23]。桔梗有效成分桔梗皂苷D和D3可通过上调SPA的表达，达到改善MP感染大鼠肺部组织的炎症损伤的作用[24]。藿香有效成分广藿香醇可通过调节细胞TNF-α、IL-1β、IL-6、i NOS(诱导型一氧化氮合酶) 和COX-2 mRNAs 的表达，有效抑制LPS刺激RAW264.7细胞的炎症反应[25]。阿莫西林克拉维酸钾颗粒主要适用于产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等敏感菌引起的呼吸道感染等各种感染性疾病。丙酸氟替卡松鼻喷雾剂属于激素类的外用喷雾剂，可有效改善局部黏膜炎症水肿，减少炎性分泌物，改善呼吸。两组均给予基础性对症治疗。

本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，观察组患儿鼻窦分泌中IL-1β、IL-8浓度水平明显低于对照组，表明益气通窍汤能明显提高肺脾气虚型儿童慢性鼻窦炎的临床治疗效果，其作用优于单纯西药对症治疗。