史颖，茹亚，宋丽华，李晓娟

(陕西中医药大学第二附属医院妇科，陕西 咸阳 712000)

近年来我国宫颈癌发病人数逐年增高，且呈明显年轻化趋势，目前其已居于我国女性生殖系统肿瘤发病率和死亡率首位[1]。多个临床诊疗指南将同步放化疗作为中晚期宫颈癌患者首选治疗方案[2]。而调强放疗技术发展进步及广泛应用，宫颈癌治疗开始进入精确放疗时代，但目前临床仅在如何确定放疗靶区方面取得共识[3-4]，而在具体采用何种放疗方案方面尚无相关随机对照研究证实。本研究旨在探讨后程与同期加量调强放疗方案治疗合并盆腔淋巴结转移宫颈癌疗效及安全性差异，为后续治疗工作提供相关临床证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料研究对象选取陕西中医药大学第二附属医院2012年1月至2013年12月收治的合并盆腔淋巴结转移宫颈癌患者共80例，根据随机数字表法分为后程组和同期组，每组各40例。后程组患者年龄范围36～64岁，年龄(55.82±6.49)岁；依据FIGO分期划分， Ⅱb期28例，Ⅲa期7例，Ⅲb期5例；依据病理分型划分，鳞癌31例，腺癌8例，腺鳞癌1例。同期组患者年龄范围37～62岁，年龄(55.90±6.54)岁；依据FIGO分期划分， Ⅱb期26例，Ⅲa期8例，Ⅲb期6例；依据病理分型划分，鳞癌29例，腺癌10例，腺鳞癌1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本方案经本院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.1.1纳入标准 ①经病理活检确诊宫颈癌，并符合FIGO分期Ⅱb～Ⅲb期[5]；②初诊病例，无治疗史；③临床诊治及随访资料完整。

1.1.2排除标准 ①盆腹腔手术史；②肝肾功能不全；③肝、心、脑、肾等重要器官器质性病变；④认知功能障碍。

1.2治疗方法入选患者均依据放射治疗协作组(RTOG)根治性宫颈癌靶区勾画共识进行照射区域确定；其中大体肿瘤体积(GTV-n)为阳性淋巴结区，GTV-t为宫颈原发肿瘤区；CTV-t区包括GTV-t、宫颈、宫旁、宫体及病灶下方3 cm阴道区域；CTV-n 淋巴引流区包括两侧闭孔、髂内、髂外、髂总及骶前淋巴结。化疗前给予昂丹司琼预防恶心呕吐，化疗过程中如白细胞(WBC)计数<3.0×109·L-1则给予重组人粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)；后程组患者给予后程加量调强放疗方案，首次疗程为1.85 Gy/f×25 f照射，25 f 次后行阳性淋巴结区域2 Gy×7 f照射，总剂量为60 Gy；同期组患者给予同期加量调强放疗方案，即2.4 Gy / f×25 f照射，同时行GTV-t、CTV-t及CTV-n区域1.85 Gy/f ×25 f照射，总剂量为60 Gy；外照射完成后再行腔内后装放疗，A点照射剂量每次600 cGy，2次/周，共5次。同期静脉滴注顺铂(山东凤凰制药股份有限公司，规格20 mg，生产批号FA2A7008A)40 mg·m-2，1次/周，共行6次。

1.3观察指标随访时间3年：①记录患者总生存时间(OS)，无进展生存时间(PFS)及远处转移时间(DMR)，计算中位值[5]；②记录淋巴结复发及远处转移率；③记录患者小肠Dmax、小肠D2CC、直肠Dmax及膀胱D1cc照射剂量，计算平均值；④依据RTOG/EORTC急性放射性损伤分级标准进行毒副作用评价[5]。

1.4疗效评价标准[5]参照实体瘤的疗效评价标准(RECIST)，将疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)4个等级。客观缓解=CR+PR。

2 结果

2.1两组患者近期疗效比较同期组客观缓解率高于后程组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者近期疗效比较

2.2两组患者生存时间和远处转移时间时间比较

同期组患者中位OS、PFS及DMR时间均显著长于后程组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者生存时间和远处转移时间比较/月

2.3两组患者随访复发转移率比较同期组放射野内淋巴结复发率低于后程组(P<0.05)，见表3。

2.4两组患者危及器官放射剂量比较同期组患者小肠Dmax、直肠Dmax及膀胱D1cc放射剂量显著低于后程组(P<0.05)，见表4。

2.5两组患者药物毒副作用发生率比较同期组患者骨髓抑制发生率显著低于后程组(P<0.05)；两组其他毒副作用发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表3 两组患者随访复发转移率比较/例(%)

表4 两组患者危及器官放射剂量比较

表5 两组患者药物毒副作用发生率比较/例(%)

3 讨论

已有研究显示：合并盆腹腔淋巴结转移是宫颈癌患者预后不良的独立危险因素之一[6]；以往对于宫颈癌患者行肿瘤区域45 Gy照射后仅能在一定程度上控制亚临床病灶进展，但在降低合并淋巴结转移者远期复发风险方面效果欠佳[7]；针对阳性淋巴结区域进行补救照射能够延长此类患者生存时间，提高生存质量[8]。但传统二维放疗方案补充放疗易加重相关毒副作用，相当一部分患者难以耐受而中断治疗。而调强放疗技术凭借其所具有精确照射优势，通过降低周围组织受量和减轻放疗毒副作用，逐渐成为阳性淋巴结区域补充放疗临床首选方案[9]。

我国及欧美宫颈癌诊疗指南对于合并盆腹腔淋巴结转移宫颈癌患者补充放疗方式和剂量均无统一标准[10]。长期随访研究显示，既往的后程加量调强放疗方案不利于提高宫颈癌患者的远期生存率[11]，主要原因在于延长化疗时间产生了较高的毒副作用；而同期加量调强放疗在同一区域内对高危和低危区域进行不同剂量照射，从而在实现不同靶区同步放疗的同时，进一步减轻放疗毒副作用；这一方案以往多用于头颈部肿瘤和宫颈癌术后患者治疗，但较少针对宫颈癌合并淋巴结转移者[12-13]。

本研究结果中，同期组在近期治疗客观缓解率、OS、PFS及DMR方面的疗效均较后期组有所提高，显示同期加量调强放疗方案治疗合并盆腔淋巴结转移宫颈癌患者治疗在控制肿瘤增殖进展，延长生存时间及降低转移复发概率方面优势明显。同期组整体放射剂量也有所降低，证实同期加量调强放疗方案有助于降低盆腹腔脏器照射剂量，减轻周围脏器损伤，与既往报道基本一致[14]；但两组小肠D2cc放射剂量差异不大，笔者认为这可能与小肠蠕动时间更长、蠕动速率更快，最大照射剂量点未在小肠区域固定部位有关。既往研究指出[15-16]，骨髓抑制是宫颈癌患者放疗后的主要毒副作用之一；本研究结果中，同期组患者骨髓抑制发生率显著低于后程组，证实同期加量调强放疗方案用于合并盆腔淋巴结转移宫颈癌患者治疗可有效降低骨髓抑制发生概率，提高治疗依从性和耐受性；同期加量调强放疗方案仅在高危区和淋巴结转移区域进行补充照射，故对骨盆照射剂量明显下降，这是该方案能够减轻骨髓抑制反应的重要原因之一。

综上所述，相较于后程加量方案，同期加量调强放疗方案治疗合并盆腔淋巴结转移宫颈癌可有效控制肿瘤进展，改善远期生存率，避免远期转移，且有助于降低骨髓抑制发生风险。