王毅

(海南医学院第二附属医院内分泌科，海南 海口 570311)

随着我国社会经济水平的高速发展，慢性非传染性疾病对人群构成的危害程度逐渐加大，糖尿病(DM)在其中占据相当比例[1]，有文献报道称DM在我国人群的发病率日益增高，且患病率早已超过10%[2]。客观数据指示DM及其各种严重的并发症，已成为我国人群，尤其是中老年人群健康的主要杀手[3]。在DM众多并发症中，骨质疏松症(OP)是较为常见的一种[4]，有调查显示[5]，DM患者在并发骨质疏松的情况下，产生骨折的危险性显著高于一般患者。但由于OP的发病过程比较隐匿，多数患者只有在出现骨折后，才能对已经存在的OP进行明确诊断[6]，所以在DM的患病人群中，进行OP的危险因素和保护因素的识别和推断，对于减少并发症的发生，推行针对该种疾病的三级预防，具有非常重要的意义[7]。本研究对收治的350例2型DM患者的OP发生情况和甲状旁腺激素(PTH)和25羟维生素D(25OHD)的情况进行调查和数据分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择海南医学院第二附属医院内分泌科在2014年6月至2016年6月之间收治的350例2型DM患者，其中男性患者202例，比例为57.71%，女性患者148例，比例为42.29%，年龄范围为52～73岁，年龄(63.51±8.38)岁。该研究已经获得海南医学院第二附属医院医学伦理委员会的通过和批准。

1.2纳入标准①患者年龄大于50周岁；②患者符合《中国2型糖尿病防治指南》(2013年版)的DM诊断标准[8]；③患者家属对本研究知情同意并且签署知情同意书。

1.3排除标准①患者使用激素的时间超过6个月；②患者有严重的脏器出现衰竭或者功能障碍；③患者有精神系统疾病，无法提供病史和配合研究；④患者有对研究中所使用药物有过敏史。

1.4研究方法(1)入组患者的分组定义及分组结果： 按照《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》中的定义[9]，如果患者的T-Score≥-1，则定义为骨量正常；如果患者的T-Score处于-1至-2.5之间，则定义为骨量减少；如果患者的T-Score≤-2.5，则定义为骨质疏松。按照以上标准对入组的患者进行分组，结果为：骨量正常组126例患者，骨量减少组139例患者；OP组85例患者。(2)体质量指数(BMI)：按照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》(2003年版)中的标准进行定义[10]。(3)25OHD的分层定义:按照《维生素D与成年人骨骼健康应用指南》(2014年标准)进行定义[11]。(4)诊断分析方法： 本研究采取病例对照的研究方法。用DXA[12]的方法对三个组别的患者的OP情况进行诊断，并且对三个组别患者的年龄，性别和BMI等基线资料进行测量和记录。对三个组别患者的25OHD，PTH，Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(PINP)，β胶原特殊序列(β-CTX)和糖化血红蛋白(HbA1c)水平进行测定。并利用ROC曲线的方法，对PTH，25OHD，PINP和β-CTX四个指标对OP进行诊断的敏感度，特异度，曲线下面积(AUC)和截断值进行计算。

表1 三组DM患者的一般情况比较和PTH，25OHD水平的对比结果

注：q检验结果：a与骨量正常组比，P<0.05；b与骨量减少组比，P<0.05；c与OP组比，P<0.05。

2 结果

2.1三组DM患者的一般情况比较和PTH，25OHD水平的对比结果三个组别患者的年龄，性别和BMI差异无统计学意义，在PTH比较方面，三个组别为骨量正常组<骨量减少组骨量减少组>OP组，见表1。

2.2不同季节到医院就诊的DM患者PTH和25OHD水平的对比结果在PTH比较方面，四个季节来医院就诊的DM患者的数据结果差异无统计学意义(F=1.368，P>0.05);在25OHD，四个季节来医院就诊的DM患者的数据结果差异有统计学意义(F=10.268，P<0.05)，经过q检验，夏季和秋季患者的25OHD与冬季和春季患者的25OHD数据结果差异有统计学意义(P<0.05)，容易看出，夏季和秋季患者的25OHD水平明显高于冬季和春季患者的，具体如表2所示。

表2 不同季节到医院就诊的DM患者350例PTH和25OHD水平的对比结果

注：q检验结果，与春季相比，aP<0.05；与夏季相比，bP<0.05；与秋季相比，cP<0.05

2.3DM患者的PTH，25OHD，PINP和β-CTX之间的相关关系通过对患者的性别，年龄，就诊季节，BMI和HbA1c调整之后，PTH与PINP呈正相关(r=0.249，P=0.013)，PTH与β-CTX呈正相关(r=0.378，P=0.022)，25OHD与PTH呈负相关(r=-0.374，P=0.002)，25OHD与PINP呈负相关(r=-0.142，P=0.011)，25OHD与β-CTX呈负相关(r=-0.131，P=0.003)。

2.4DM患者的PTH，25OHD，PINP和β-CTX的ROC曲线分析结果通过ROC曲线计算得出，PTH， 25OHD， PINP和β-CTX对于OP的诊断截断值依次分别为：47.61 pg·mL-1，15.24 ng·mL-1，37.54 ng·mL-1，382.64 pmol·L-1，其诊断价值指标如表3所示。

表3 DM患者350例的PTH， 25OHD， PINP和β-CTX的ROC曲线分析结果

3 讨论

DM所导致的骨质疏松为继发性质骨质疏松，若干研究已经证明[13]，DM并发骨质疏松的独立危险因素较多，较为常见的如性别，年龄，BMI等等，均与骨质疏松具有关系。PTH是人体对钙磷代谢的指标，作为2型DM的患者，常伴有PTH指标升高。其原理可能是患者的高尿糖所致的渗透性利尿引发钙离子和磷离子丢失，代偿性使PTH水平增高。PTH水平增高后，身体内骨转换的水平随之增高，而骨密度就会相应降低。值得关注的是，PTH如果在体内持续维持在低水平，也会引起骨量慢性丢失，骨折风险也会增加。因此对2型DM患者体内PTH水平的动态监测，对于患者是否并发OP或者发生OP的风险预测有重大意义。在本研究的结果中，相比于骨量正常的人群，骨量减少组与OP患者组的DM患者的PTH水平显著增高，并且PTH和PINP，β-CTX呈正相关的关系。

研究结果显示[14]，人体血清中25OHD与PTH呈现负相关，研究表明，PTH与25OHD之间的关系，不仅表现为直接的相互影响，还有通过血清钙离子介导的互相调节。PTH以对肾脏中1，α-羟化酶的调节来实现对1，25(OH)2D3生成的调节，而1，25(OH)2D3则利用甲状旁腺主细胞上的VDR受体对pre-pro-PTH基因的mRNA表达的抑制影响PTH的分泌。25OHD经过肝细胞内线粒体的25-羟化酶和肾脏近端小管上皮细胞内线粒体的1，α-羟化酶的连续催化，转换成1，25(OH)2D3， 25OHD与1，25(OH)2D3两者在体内维持动态平衡。研究证明，2型DM患者大多会出现维生素D水平下降。在医学界，维生素D和骨密度测定结果之间的联系尚没有确定结论，有学者认为两者之间并不存在相关性，但是也有些研究证实人体如果补充足够25OHD，则可以对OP进行有效的预防和治疗。本研究的结果中，25OHD的水平呈现出与PTH的水平相反的趋势，且25OHD也与骨量的标志物PINP和β-CTX呈负相关。众所周知，25OHD的合成与接受日照的水平有关，本研究中，对不同季节治疗患者的25OHD的水平及变化进行分析。结果表明，夏天和秋天25OHD的水平显著高于春天和冬天。此结果提示，作为DM患者，在日照不够和户外活动时间比较少的冬天与春天，应该注意对25OHD的补充，防止骨质疏松发生，同时也提醒，对OP进行研究，应对季节产生的影响进行校正。

PINP是成骨细胞在合成胶原过程中，从前胶原氨基端所切下来的前肽链。PINP可以直接反应骨骼合成代谢的水平。β-CTX为胶原羧基端的降解产物，β-CTX可以直接反应骨骼分解代谢的水平。PINP和β-CTX结合到一起之后，能够比骨密度监测更敏感的对骨代谢的情况进行反馈，这也是国际骨质疏松基金会推荐的对骨代谢情况进行监测的反应指标[15]。DXA是对OP进行诊断的金标准，但是操作过程过于复杂，始终存在放射性危险。所以寻找更合适，安全和有效的指标对OP情况进行监测，就尤为重要。本研究的结果可见，利用ROC曲线计算，PTH，25OHD对于OP的筛查与PINP和β-CTX有着相似的诊断效率。从实际的临床工作中我们发现，针对于2型DM患者，PTH，25OHD的水平变化与疾病的风险更密切，在监测过程中的使用价值也要更优于PINP和β-CTX。但是在本研究患者的来源较为单一，尚需要大样本的队列研究或者随机试验研究进行深入验证。