王丽娇　肖振卫

【摘 要】 紫癜性肾小球肾炎是过敏性紫癜引起的肾脏损害，临床多见，病情复杂，西药疗效欠佳。文章通过对一例中医治疗紫癜性肾炎病案进行分析，指出脾肾亏虚为其根本，通过辨证施治，随证加减，疗效显著。

【关键词】 紫癜性肾小球肾炎；尿微量白蛋白；中医治疗

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）12-0063-02

过敏性紫癜（Henoch-Sehonlein Purpura，HSP）是一种常见的血管变态反应性疾病，好发于儿童[1]，以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征[2]。过敏性紫癜引起的肾脏损害称为紫癜性肾炎，又称为过敏性紫癜性肾炎（Henoch-Sehonlein Purpura Nephritis，HSPN），屬于继发性肾小球疾病范围。紫癜性肾炎临床表现轻重不一， 从单纯的尿检异常如尿蛋白、单纯性血尿至典型的急性肾炎综合征及肾病综合征是其最常见的表现[3]。李月婷等[4]指出对于紫癜性肾炎国内外多个研究平均随访时间为52～78个月，结果表明成人HSPN进入终末期肾脏病（ESDR）的发生率为7%～13%。临床多以中西医结合为治疗手段，在治疗过程中，中药在减少蛋白尿、改善患者症状方面效果明显。肖振卫教授以脾肾亏虚为本，兼以活血滋阴为原则治疗紫癜性肾小球肾炎一例，取得满意疗效，现报告如下。

1 病例资料

患者房某，女性，55岁，2017年5月20日因“双下肢散在红色斑疹2月余”于山东中医药大学附属医院就诊。患者两个月前因食用海鲜后双下肢出现散在鲜红色皮疹，针尖大小，呈对称分布，不高出皮肤，不伴痛或痒，于当地医院查尿蛋白（+），尿潜血（3+），尿微量白蛋白300 mg/L，诊断为“紫癜性肾小球肾炎”，遵医嘱口服抗过敏药物及雷公藤等药物治疗两个月，双下肢皮疹未见明显减少，期间复查尿蛋白（1+～2+），尿潜血（2+～3+），皮肤及肾脏损害症状未见明显改善，前来寻求中医治疗。现症见：双下肢散在暗红色斑疹，尤以脚踝部明显，乏力，腰酸不适，患者自发病以来无明显关节疼痛及肉眼血尿，纳眠可，夜尿1～2次，偶有泡沫尿，大便日1行，质可。舌质暗红，苔薄白，脉细。结合病史及实验室检查诊断为：紫癜性肾小球肾炎，中医诊断为：紫斑，脾肾气虚证。患者舌苔脉象表现为热毒虽去，但正气未复。治疗上以益气健脾、活血止血为组方原则：党参18 g，黄芪25 g，白术12 g，栀子12 g，生地黄18 g，陈皮12 g，茜草12 g，白茅根18 g，丹参15 g，醋莪术12 g，当归12 g，甘草3 g。水煎服，日1剂。

2017年6月5日二诊：服用上方七剂，下肢皮疹明显减少，未见新发，患者感胃部纳差胀满不适，无反酸，无腹痛及黑便，活动后偶有下肢轻度水肿，纳眠可，二便调，大便日1行，质可。舌质红，尤以舌尖明显，苔薄黄，脉沉细。尿蛋白（+），尿潜血（2+），尿微量白蛋白未检。上方加用冬瓜皮 12 g，黄连9 g，制吴茱萸 3 g，金银花18 g，连翘12 g，柴胡6 g，白芍9 g。水煎服，日1剂。

2017年6月20日三诊：服用上方14剂。双下肢皮疹明显减少，偶于胫前可见散在暗红色斑疹，活动后未见明显水肿，乏力不适，偶有胃部反酸大便质稀，日2～3次。舌质淡，苔薄白，脉细。在第一次就诊组方上加用牡丹皮9 g，茯苓12 g，金樱子15 g，炒芡实30 g，煅瓦楞15 g。水煎服，日1剂。

2017年7月10日四诊：服用上方14剂，双下肢皮疹消退，未见新发皮疹，无明显乏力不适，无胃部不适症状，纳眠可，二便调。舌质暗红，苔薄白，脉沉。查尿蛋白（-），尿微量白蛋白60 mg/L，尿潜血（+），在上方基础上加用鳖甲3 g，薏苡仁15 g。

2017年8月7日五诊：服用上方14剂。患者诉未见明显不适，纳眠可，二便调。舌质红，苔少，脉细数。查尿蛋白（-），红细胞2.64 p/μL，潜血（+）；尿微量白蛋白19.1 mg/L。上方基础上加用阿胶11 g，荷叶6 g，黄连9 g，干姜3 g。

现患者定期门诊随诊，继续口服中药治疗，未见复发新的皮疹，尿微量白蛋白定期复查为阴性。嘱其避免食用海鲜等刺激食物。

2 按语

中医学认为过敏性紫癜属“紫斑、血尿、水肿 ”范畴，本病由素体不足，外感六淫，或饮食不慎，或药邪入侵，致风热毒邪浸淫，内伏营血，伤及肌肤关节、肾与胃肠所致[5]。临床上以皮肤紫癜较为常见，但肾较易受累，若热毒影响肾之封藏，肾失封藏后将出现蛋白尿。针对过敏性紫癜引起的蛋白尿，古代医家无相关疾病病因及病名记载。现代医家认为，尿中蛋白属中医“精气”、“精微”、“清气 ”等精微物质，蛋白尿的病机应从“精气下泄”、“清气不升”、“肾不藏精 ”进行论治[6]。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”若肾关不固，则精微下注小便而外泄。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”精微物质疏布运行依赖于脾气，若脾气不升，无法将精微物质上输于肺，则精微下注膀胱外泄。所以紫癜性肾炎病机以脾肾亏虚为本。

肖振卫教授认为“本虚”为该病之根本。紫癜性肾小球肾炎患病日久，脾肾亏虚，精微物质外泄，则正气亏虚，易受外邪侵袭，正如“正气存内，邪不可干” 言。正气亏虚见无力鼓邪外出，则见病程较长，病情反复，经久不愈。紫癜性肾炎初发时多以皮肤表现为主，多数医家不能做到“既病防变” 。在疾病初期考虑湿热邪毒侵犯肌表，多以寒凉之品组方，寒凉易伤脾胃及正气。脾为后天之本，脾主运化、升清、统血。临床多表现为皮肤紫斑好转，但累及肾脏，以蛋白尿为表现。肖振卫教授认为治疗原则主要是补益脾肾，兼以活血养阴为主要治则，以参芪地黄汤加减，配伍活血凉血之品。黄芪和人参配伍，其中黄芪味甘，性微温，归脾肺二经，功能补气升阳，益卫固表。补气升阳可助脾气之运化升清，助肾气之气化与固摄，使精微上行而不下泄，以消除尿蛋白，又可固表可实卫气而御外邪，配党参可增强补气作用。六味地黄汤滋阴补肾，所谓“阴中求阳”。诸药合用可健脾益肾，气阴两补。在患者二诊时加用金银花、连翘常用药对，金银花甘、寒，有清热解毒，疏风散热之功效。连翘苦、微寒，同有清热解毒之功效。吴鞠通《温病条辨》中焦篇第二十二条[BF]：“[BFQ]阳明温病，下疹续出者银翘散去豆豉，加细生地，大青叶元参丹皮汤主之”，取其疏散邪热，解毒之功。结合临床，紫癜性肾炎病史较长，易反复发作，疾病日久，脾肾亏虚，外受热毒侵袭，导致灼营动血，长期不愈，气阴两虚，加阿胶滋阴止血。再次复诊时加用鳖甲，同补肝阴肾阴，可活血散瘀。

3 小结

肖振卫教授在治疗紫癜性肾炎时注重辨证施治，强调疾病以脾肾亏虚为根本，脾肾同补，但又会加用活血滋阴及清热解毒药物。紫癜性肾炎以中青年及少年多见，疾病易由外邪及饮食诱发，在治疗中需嘱患者注意心理调护，适当运动，合理饮食，强调“正气存内，邪不可干”，达到治疗与调护共施，疗效显著。

参考文献

[1]于桥医，王昕.中西医结合治疗过敏性紫癜疗效观察[ J ] .现代中西医结合杂志，2015，24 （35 ）：3912-3914.

[2]方永光，成玉斌，李海霞，等.过敏性紫癜性肾炎早期诊断研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2010，24（10）：937-939.

[3]朱秀兰.雷公藤多苷治疗紫癜性肾炎疗效观察.基层医学论坛，2014，（17）：2299-2300.

[4]李月婷，陈锦海，黄荣桂.成人过敏性紫癜肾炎预后及其危险因素分析[J].中国实用内科杂志，2014，34（6）：607-609.

[5]张琪.漫话紫癜肾[J].新中医，1991，23（7）：12-13.

[6]刘松山，张爽，王仲.紫癜性肾炎蛋白尿的中医病因病机与辨治[J].中国中医基础医学杂志，2011，17（7）：729-730.

（收稿日期：2018-04-17 编辑：刘 斌）