王新伟，吕柯#，宋展，李博，于思筠

南阳市中心医院1普外科，2呼吸内科，河南 南阳4730090

中国胃癌的发病率和病死率均较高，对患者的身心健康和生存时间影响极大。早期诊断并采取积极的手术治疗是目前胃癌患者诊断和治疗的重要环节，可以改善患者生活质量，延长患者生存时间[1-2]。腹腔镜下胃癌根治术具有切口小、组织损伤小和术中出血量少等优点，可以清晰地观察胃周围复杂的解剖结构，具有良好的远期疗效[3-4]。在远端胃癌手术治疗中，毕Ⅰ式吻合是最常用的吻合方式。以往管状吻合是最常用的毕Ⅰ式吻合方式，需要辅以腹部小切口进行吻合[5]，而三角吻合技术的出现使毕Ⅰ式吻合可以在腹腔镜下快速完成，疗效可靠[6]。为探讨三角吻合与管状吻合的优缺点，本研究对116例行三角吻合术的患者与102例行管状吻合术的患者疗效及并发症的发生情况进行了比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2015年4月于南阳市中心医院行腹腔镜下远端胃癌根治术+毕Ⅰ式吻合术的218例胃癌患者的临床资料，根据吻合方式不同分为观察组116例（三角吻合）和对照组102例（管状吻合）。纳入标准：①经病理检查证实为原发性胃癌；②肿瘤位于胃窦部，边缘距离幽门环﹥2 cm；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分[7]﹤3 分；④术前未行放疗及化疗。排除标准：①有远处转移及腹腔浸润；②有胃穿孔、大出血；③有腹部手术史；④临床资料不完整。观察组116例患者中，男66例，女50例；年龄为38～72岁，平均为（61.5±9.9）岁；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期55例，Ⅲ期40例。对照组102例患者中，男55例，女47例；年龄为36～71岁，平均为（60.2±10.8）岁；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期42例，Ⅲ期40例。两组患者的年龄、性别、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组患者在气管插管全麻成功后取平卧分腿位，常规建立CO2气腹，采用三孔法操作。腹腔镜下观察病变位置，分离并切除部分网膜组织，切除远端病变胃组织并清扫区域淋巴结。使用腔内直线切割闭合器完成胃十二指肠三角吻合，具体方法如下：将十二指肠自后向前旋转90°并切断十二指肠，保证切缘前后走向；于残胃大弯侧及十二指肠残端后壁做小切口，置入直线切割闭合器并进行胃十二指肠吻合，吻合口呈T形；确认吻合完成并进行止血，关闭各Trocar孔并缝合。对照组患者的麻醉方式及腹腔镜放置同观察组，切除远端病变胃组织并进行淋巴结清扫；采用管状吻合方式进行胃十二指肠吻合，方法为自上腹部小切口取出胃及十二指肠残端以圆形吻合器完成胃十二指肠吻合；确认吻合完成并进行止血，关闭各Trocar孔并缝合。两组Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者术后均接受2～4个周期的化疗。

1.3 评价指标

比较两组患者肿瘤与远端切缘的距离、手术时间、吻合时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后首次排气时间、术后住院时间、术后视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）、盐酸哌替啶使用剂量及术后并发症（切口感染、吻合口瘘、出血）的发生情况。随访3年，比较两组患者的生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-rank检验比较生存率。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后一般情况比较

观察组患者肿瘤距离远端切缘（4.1±1.1）cm，与对照组的（4.0±1.2）cm比较，差异无统计学意义（t=0.642，P﹥0.05），两组患者的切缘均无肿瘤残留。观察组患者的手术时间、吻合时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）；两组患者的淋巴结清扫数量、术后首次排气时间、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），详见表1。

2.2 术后VAS评分、盐酸哌替啶使用剂量及并发症的发生情况比较

观察组患者术后1、3天VAS评分及盐酸哌替啶使用剂量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。两组患者术后切口感染、吻合口瘘、出血的发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

2.3 远期预后比较

随访3年，观察组患者和对照组患者的总生存率分别为80.0%和76.0%，经Log-rank检验，两组患者的生存率比较，差异无统计学意义（χ2=0.238，P﹥0.05）。（图 1）

表1 两组患者术中及术后一般情况（±s）

表1 两组患者术中及术后一般情况（±s）

巴结清扫数量 术中出血量（ml） 术后首次排气时间（d） 术后住院时间（d）

表2 两组患者术后VAS评分、盐酸哌替啶剂量及并发症的发生情况比较

图1 两组患者的生存曲线

3 讨论

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，患者预后较差。早期诊断和合理治疗有助于改善患者的生活质量，提高生存率[8]。腹腔镜下胃癌根治术已被临床广泛接受，成为胃癌首选的手术方式。腹腔镜手术具有清晰度、准确度高的优点，可以更加清晰、准确地显示组织的解剖结构，指导手术分离和切除，裸化邻近血管，清扫区域淋巴结[9-11]。以往研究显示，腹腔镜手术与常规开腹手术的远期疗效相当，但腹腔镜手术的微创优势明显，术中创伤小，对机体的刺激小[12-13]。

腹腔镜下远端胃癌根治术主要采取毕Ⅰ式吻合，即将残胃与十二指肠直接吻合，其优点是操作简单，接近人体的生理结构，保留十二指肠的正常功能[14-15]。目前临床常用的毕Ⅰ式吻合方式包括三角吻合和管状吻合，两者的区别在于：①三角吻合可在腹腔镜下使用直线切割闭合器完成，而管状吻合需要辅以腹部小切口并使用圆形吻合器完成[16]；②三角吻合切断十二指肠过程中需要将十二指肠自后向前旋转90°并切断十二指肠，保证切缘前后走向，而管状吻合无此过程；③三角吻合的吻合口直径可达40 mm，而管状吻合的吻合口直径约为29 mm，前者吻合口直径更大，术后吻合口狭窄的发生率更低[17-18]。直线切割闭合器含有3排缝合钉，吻合更牢固，且其吻合方向与血供方向平行，对血管横断损伤小，吻合口血供丰富。所以，三角吻合的吻合时间更短、术中出血更少。本研究中观察组患者的手术时间、吻合时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，且观察组患者术后1、3天VAS评分均明显低于对照组，盐酸哌替啶使用剂量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01），提示三角吻合可以缩短手术时间，减少出血量，减轻患者术后疼痛程度。有研究指出，三角吻合较管状吻合难度增加，对手术医师操作技术要求更高，且三角吻合会增加十二指肠吻合口的张力[19]。也有研究指出，三角吻合对患者术后首次排气时间、吻合口相关并发症的发生率均无明显影响，与常规吻合方式相当，提示三角吻合对患者术后肠道功能无特殊影响，吻合口相关并发症的发生率未升高[20]。本研究中，两组患者切口感染、吻合口瘘、出血的发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），也提示三角吻合未使吻合口相关并发症的发生率升高。本研究随访3年，观察组患者和对照组患者的总生存率分别为80.0%和76.0%，经Log-rank检验，两组患者的生存率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），提示三角吻合与管状吻合的远期疗效相当，这与以往研究结果相同[21]。

综上所述，在腹腔镜远端胃癌根治术中，三角吻合与管状吻合的远期疗效无明显差异，但三角吻合可以明显缩短手术时间，减少术中出血量，减轻患者术后疼痛程度。