许华 营敏荣 樊立云

[摘要] 目的 探究综合护理干预在断指再植术患者中的应用效果。 方法 选取2015年7月～2017年11月合肥市第二人民医院显微骨科收治的62例接受断指再植术患者，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组各31例。对照组患者采取常规护理措施，观察组患者在常规护理措施基础上接受血管危象护理、综合心理护理、精细作业康复训练及中医护理干预。两组患者出院时分别统计断指成活率，血管危象发生情况与护理满意度，并在护理干预前与术后3个月通过手指总主动活动度评价法（TAM）、普渡钉板测试（PPT）及明尼苏达手灵巧度评定法（MMDT）评估患指功能恢复情况。 结果 观察组断指再植成活率高于对照组，血管危象发生率低于对照组，术后3个月TAM、PPT与MMDT结果优于对照组，护理满意率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 优质综合护理干预有效促进断指再植术后患指成活与功能恢复，具有较高的应用价值。

[关键词] 断指再植；综合护理干预；血管危象；中西医结合护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0125-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of comprehensive nursing intervention on replantation of amputated finger. Methods From July 2015 and December 2017， in Department of Microscopic Orthopaedic， the Second People′s Hospital of Hefei City， 62 patients with replantation of amputated finger were selected. According to random number table method， they were divided into observation group and control group， with 31 cases in each group. The control group was given routine nursing care， the observation group was given vascular crisis nursing， comprehensive psychological nursing， delicate occupational rehabilitation training and traditional Chinese medicine nursing intervention based on routine nursing care. The survival rate and vascular crisis occurrence rate of severed finger， nursing service satisfaction in two groups were compared after patients leaving hospital， before nursing intervention and 3 months after surgery， severed finger function was assessed by total active movement （TAM）， Purdue pegboard test （PPT） and Minnesota manual dexterity test （MMDT）. Results The survival rate of the replantation severed finger in the observation group was higher than control group， the incidence of vascular crisis was lower than control group， the results of TAM， PPT， and MMDT were better than control group 3 months after surgery， the rate of nursing satisfaction was higher than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The comprehensive nursing intervention can effectively improve severed finger survival and function rehabilitation after replantation， it has high application value.

[Key words] Replantation of amputated finge； Comprehensive nursing intervention； Vascular crisis； Integrated Western and Chinese nursing

近年來，随着显微骨科技术的迅速发展与断指再植术的不断完善，术后断指的存活率显著提高[1]。但因为血管危象等情况的发生，术后断指坏死仍时有出现[2]。由于我国劳动人口众多，此类患者总量较多，进一步提高断指存活率对于改善患者的生产生活意义重大，而术后合理有效的护理干预对于提高手术成功率具有重要作用。此外，断指功能的最大限度恢复更依赖于优质的康复护理[3]。因此，笔者提出了在常规的护理基础上，通过开展包括综合心理护理干预、中医护理干预以及精细作业康复训练等措施的综合护理干预，以进一步提高断指存活率与患指功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2017年11月合肥市第二人民医院（以下简称“我院”）显微骨科收治的接受断指再植术患者62例。患者均全身情况良好，能耐受再植手术。离断指体处于环境温度下的时间小于8 h，并且具有一定的完整性；排除重要脏器功能严重受损、断指结构受损严重而失去再植价值，以及断指于外界环境温度下超过12 h的患者。按照随机数字表法将患者等分为对照组和观察组，其中对照组患者31例，共断指37指；观察组患者31例，共断指34指。两组患者性别、年龄、受伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组患者接受断指再植术后予以抗凝、抗感染、镇痛以及抗血管痉挛等常规治疗，注意患指保温避免血管遇冷收缩痉挛。术后前2周患者卧床时垫高患肢减少水肿，术后每天进行20 min的烤灯照射以促进伤口愈合[4]。按医嘱要求进行换药，换药时观察伤口渗出以及再植断指的色泽、皮温，评估其血供情况，及时发现可能存在的血管危象进行常规护理。拆线后指导患者首先进行长收缩训练，于此同时配合指腹按摩，训练2周后增加患指的被动拉伸与屈曲的交替练习。患者出院及随访时通过宣讲与演示指导其患指的主动屈伸、对掌训练，在耐受范围内适当提高训练强度，并通过日常活动锻炼患手的精细运动。此外，宣讲时强调戒烟限酒的重要性，避免不良生活习惯影响患指恢复。

1.2.2 观察组

观察组患者在上述基础上增加以下综合护理干预措施：

1.2.2.1 血管危象的护理干预 断指再植术后3 d内是血管危象高发时段，及时发现是干预血管危象的重要前提，错过最佳治疗时段严重影响患指预后。因此术后3 d内，笔者较常规护理提高巡查频率，采取每小时巡查1次，通过患指颜色、皮温以及轻柔按压后观察血管充盈速度初步评估患指血供情况。若上述表现不佳，可协调管床医生对患指采取小切口放血试验。若再植断指皮温明显低于邻近皮温，色泽苍白，按压后回血缓慢，尤其是做小切口后不出或出血量少，应考虑患指出现动脉危象，及时回报负责医师采取抗痉挛等临床干预手段。若再植断指皮温较邻近皮肤明显升高，色泽紫红，按压后回血过快则考虑静脉危象，通过侧切口放血等措施减少血液淤积[5]。此外，通过疼痛护理干预降低因痛感引起的血管收缩，减少血管危象的诱因。患者可采用止痛药物的预防性镇痛，留置深静脉置管减少静脉穿刺频率，并通过分心法、生物反馈疗法等心理训练降低患者对疼痛的反应。同时嘱患者多食用粗纤维丰富的食物，必要时使用开塞露解除便秘，避免因便秘引发的静脉危象[6]。

1.2.2.2 综合心理护理干预 断指再植患者由于对突发外伤的心理应激，治愈前患指的功能障碍以及恢复程度的不确定性易于造成患者压抑与焦虑的心理障碍，影响患者功能恢复的积极性，并且上述情绪可引发血管收缩而降低患指血供，影响伤口恢复[7]。因此笔者以真诚而热情的态度与患者充分沟通，在掌握患者住院全程心理状态变化的同时建立患者对医护人员的信赖，积极配合治疗与康复训练，在功能恢复程度与患者心理预期存在差距时增加其耐心与信心。此外，及时对患者亲友宣讲精神支持的重要性，为患者营造积极向上充满鼓励的治疗氛围。必要时协调精神科医生的专业支持，完善对患者的心理评估与心理干预措施。

1.2.2.3 精细作业康复训练 采用弹力皮筋网筛与治疗泥指导患者进行精细作业训练。患者在揉捏、挤压治疗泥以及在弹力皮筋网筛的筛孔中伸展抓握皮筋的过程中训练患指的外展、内收、伸展与屈曲，以提高肌力，增加指关节活动范围，并提高患指活动的灵巧度。两种康复训练每日交替进行2次，每次各30 min。此外指導患者与家属等陪护人员开展棋类游戏，通过患指与对指捏合动作加强精细活动能力，并可同时训练腕关节的屈曲与背伸。在此过程中，护理人员每2天与患者进行1次棋类游戏，在帮助患者精细活动训练的同时给予心理支持，预防或克服患者出现的压抑与焦虑心境，并提高患者对康复训练的依从性[8]。

1.2.2.4 中医穴位按摩 中医护理干预在中医科医师的协助下进行。患者拆线后每天进行1 h的穴位按摩，对患侧曲池、合谷、三里及内关穴位依次按压，直至患者感受到麻、酸、胀。同时指导患者采用健侧手对患侧自行按摩，嘱其离院后的功能康复中坚持施行[9]。

1.3 观察指标

统计患者出院时再植断指成活情况及治疗期间血管危象发生情况。在患者术后护理干预前与术后3个月后分别对患指功能指标进行测评，包括手指总主动活动度评价法（total active movement，TAM）、普渡钉板测试（Purdue pegboard test，PPT）及明尼苏达手灵巧度评定法（Minnesota manual dexterity test，MMDT）共3种测评方法。

1.3.1 TAM

TAM根据患指总活动角度评定[2]。患指总活动角度大于220°且屈曲正常评定为优，总活动角度为200°～220°为良，总活动角度为180°～<200°为中，总活动角度<180°为差。

1.3.2 PPT

PPT采用美国Lafayette Instrument出品的32020型普渡钉板，测试时嘱患者使用患手取出钉板凹槽内的钉子，30 s内将钉子从顶开始尽可能填满小孔，计数患者放入的钉子总数，1个钉子记为1分。双手评定时由双手共同操作，其他与单手操作相同[3]。

1.3.3 MMDT

评定MMDT时将折叠板上放满60个双面不同颜色的小圆盘，朝上面颜色相同。测试时嘱患者使用患手翻转小圆盘，秒表记录翻转完毕所需时间[4]。放置测试时记录使用患手将小圆盘放满折叠板所需时间。

1.3.4 护理满意度

患者出院前發放我院自制“护理工作满意度调查表”，测评患者的护理满意度。满意率=（满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手指存活情况与血管危象发生情况比较

观察组较断指再植成活率高于对照组，血管危象发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患指TAM测评优良率与总主动活动度比较

与护理干预前比较，两组治疗后总主动活动度上升，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后3个月，观察组优良率与总主动活动度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者护理干预前、3个月后手PPT测评与MMDT测评结果比较

护理干预前，两组PPT测评与MMDT测评结果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3个月，两组PPT测评结果均显著上升，且观察组PPT测评结果高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），MMDT测评结果均降低，且MMDT测评结果低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者护理满意度比较

观察组满意率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

近年来的护理学研究显示，优质的综合护理干预对于提高断指再植的成功率与断指功能预后作用显著，然而具体的综合护理措施能否进一步完善有待探讨[4-6]。再植断指的成活是治疗成功的第一步，而血管危象的发生是影响成活率的主要因素[10]。因此在本研究中，笔者首先从预防与尽早发现、尽早干预的角度降低血管危象的危害。较之于常规护理，笔者采用更高频率的巡查对患指血供与血液回流状况进行观察，减少动脉危象或静脉危象造成的患指缺血或瘀血时长，并及时干预以排除患指的末梢循环障碍。此外，有效的疼痛护理对于降低因疼痛引发的血管收缩甚至痉挛至关重要，这也是预防血管危象的重要手段[11-12]。由于便秘可导致静脉压升高而抑制外周静脉血回流、诱发静脉危象，笔者通过饮食护理与相关宣教以减少便秘发生[13-16]。通过以上措施，观察组患者断指再植的成活率与血管危象的发生率较观察组明显改善，显示采取合理的血管危象护理干预是帮助手术成功行之有效的方法。

与此同时，最大程度的恢复患指功能是治疗的根本目标，为此笔者探究了从心理、中医与精细作业训练等多角度的综合措施对患指功能康复的应用效果。由于一半以上的患者在再植断指成活后仍然会出现心理障碍，出现心理应激引发的痛感增强、血管痉挛甚至血管危象，降低康复训练的主动性。本研究的护理实践强调了心理干预的积极影响，除了通过对患者心理的充分评估与有效沟通，笔者在施行其他护理操作时均更加体现对患者的关心关怀，帮助其克服悲观失落等负面情绪[17-18]。此外，笔者进一步完善了患指精细操作训练方法，由宣教为主的方式转变为护理人员主动参与的模式，作为社会因素在协助康复训练的同时提供心理支持。目前，中西医结合护理也是护理实践发展的方向之一，中医理论与技术对康复工作发挥了有效补充[19-20]。本研究通过与中医科合作的模式，为患指康复提供了不同角度的理论支持与护理干预措施。通过TAM、PPT及MMDT的测评，笔者发现观察组患指的功能指标较对照组显著提高。

综上所述，本研究通过更加优质、多角度的综合护理措施对断指再植患者的术后提供护理干预，较常规护理取得了更高的断指成活率与更好的功能恢复效果，具有一定的推广价值。今后，笔者将完善护理措施，扩大样量，进一步探究综合护理干预在断指再植患者中的应用价值。此外，如何改进护理工作模式，以缓解因此增加的护理工作量与护理资源有限之间的矛盾，也是笔者后续研究的关注点之一。

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（收稿日期：2018-04-24 本文编辑：苏 畅）