杨玉峰 李强 曲国红 孔哲 赵呈祥

摘 要：目的 探讨乳腺癌术前巴德枪穿刺活检检测 ER、PR在乳腺癌治疗中的临床应用价值。方法 选取山东省济南市市中区人民医院外科2013年12月～2015年12月36例乳腺癌患者，术前采用巴德枪穿刺获得病理组织，并进行免疫组织化学检测，与术后常规病理免疫组织化学检测结果进行对比。结果 36例乳腺癌患者术前巴德枪穿刺病理组织行免疫组织化学检测结果与术后常规病理检测结果对比发现，ER表达程度差异无统计学意义（P>0.05）；PR表达程度差异有统计学意义（P<0.05）。结论 术前巴德枪穿刺获得的组织经免疫组织化学检测可以反映乳腺癌ER、PR的表达以及表达强度，但是PR表达强度却高于术后常规免疫组织化学检测结果，提示采用术前巴德枪穿刺组织检测的PR作为评估内分泌治疗对乳腺癌PR表达的影响时，应考虑与术后常规免疫组织化学检测结果的差异。

关键词：巴德枪；穿刺活检；乳腺癌；雌激素受体；孕激素受体

中图分类号：R737 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.050

文章编号：1006-1959（2018）13-0163-03

Abstract：Objective To investigate the clinical value of ER and PR in the treatment of breast cancer with preoperative Bard gun biopsy.Methods 36 patients with breast cancer were enrolled in the Department of Surgery，Shizhong District People's Hospital，Jinan City，Shandong Province from December 2013 to December 2015.The pathological tissues were obtained by Bard gun puncture before operation，and immunohistochemical examination was performed.The results were compared with the results of routine pathological immunohistochemistry.Results The immunohistochemical results of preoperative Bard gun puncture pathology in 36 patients with breast cancer were compared with the results of routine pathological examination. The difference of ER expression was not statistically significant（P>0.05）.The difference of PR expression was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The tissue obtained by Bard gun puncture before operation can reflect the expression of ER and PR and the expression intensity of breast cancer，but the intensity of PR expression is higher than that of routine immunohistochemistry after surgery，suggesting the use of preoperative Bard gun.When PR is detected by puncture tissue as an assessment of the effect of endocrine therapy on PR expression in breast cancer，differences from postoperative routine immunohistochemistry results should be considered.

Key words：Bard gun；Puncture biopsy；Breast cancer；Estrogen receptor；Progesterone receptor

乳腺癌（breast cancer）作为女性最常见的癌症之一，其发病率呈逐年上升趋势。据文献报道乳腺癌发病率在女性惡性肿瘤中已上升至第1位，且发病年龄越来越年轻化[1]。对于乳腺癌，手术已不再是唯一的治疗手段。近年来治疗乳腺癌的新辅助化疗、生物治疗以及内分泌治疗等都得到了广泛应用，其中内分泌治疗即激素抑制治疗，已成为治疗乳腺癌不可缺少的重要手段之一。在临床上医师主要是通过检测乳腺癌细胞中雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）来决定是否采用内分泌治疗手段。对于乳腺癌术前的免疫组化检测，临床上大多依赖核芯针穿刺活检[2]（CNB），其中巴德枪（Bard枪）是现阶段最为出色的穿刺设备，可以保证操作的安全性和取材的准确性[3]。文献报道乳腺癌术前内分泌治疗和新辅助化疗对ER、PR等生物学指标会产生一定的影响[4]。但对于术前巴德枪穿刺获取的免疫组化检测与术后常规病理结果之间是否存在统计学差异，即术前巴德枪穿刺获得的ER、PR测定结果能否完全代替常规手术后获得的免疫组织化学测定结果，依旧存在不少争议[5]。本研究收集了2013年12月～2015年12月36例诊断为乳腺癌的患者，术前巴德枪穿刺获得的ER、PR免疫组化指标，与手术后获得的免疫组织化学结果进行比较， 探讨两者的一致性。

1资料与方法

1.1 一般资料 选取济南市市中区人民医院外科2013年12月～2015年12月乳腺癌患者36例作为研究对象，皆为女性，年龄在20～70岁，平均年龄（45.12±0.60）岁；所有研究对象均来源首诊患者，经过临床接诊医生的初步诊断，随后行超声检查并保存检查资料。超声下乳腺肿物直径在1.0～3.2 cm，平均直径（2.01±0.20）cm；在这36例乳腺癌患者中，皆为单发，浸润性导管癌35例，浸润性小叶癌1例。

1.2 仪器设备及准备 美国Bard公司生产的巴德枪（规格型号：MG1522）及同一公司产的针芯（GL： 18g×16cm）。术前穿刺需要患者检查血、尿、便常规，凝血四项，术前九项等生化检查，排除凝血异常等情况，既往有糖尿病病史者需要复查血糖，既往有心脏病史者需要检查心电图。另外穿刺前应用超声探查乳腺肿物位置，全面了解肿块位置、形态、大小以及与周围组织的关系，并应用CDFI或 CDE观察乳腺肿物內部及其周围的血供状况[6]。最后向患者及家属介绍穿刺的安全性 ，消除患者的恐惧和紧张心理，签订穿刺活检手术知情同意书。

1.3取材方法 乳腺癌术前在超声引导下，采取纵、横切面行"十字交叉"法对乳腺肿物进行定位，确定穿刺路径，利用巴德枪进行穿刺，每个乳腺肿物取组织3～4条，用福尔马林液体浸泡固定后送病理科常规制成组织蜡块。常规手术切除的乳腺肿瘤组织送快速病理后，在病理科常规制成组织蜡块。同一乳腺癌患者的术前巴德枪穿刺获得的组织蜡块和常规手术切除后的组织蜡块统一切片，相同条件下进行免疫组织化学染色，分别检测ER、PR指标。

1.4结果判定 因为ER、PR的免疫组织化学染色阳性物质均定位于细胞核，所以以乳腺癌细胞核内见棕黄色颗粒为阳性细胞。阳性细胞数≤25%为弱阳性（+）；阳性细胞数 26%～50%为中等阳性（++）；阳性细胞数>50%为强阳性（+++）；无细胞着色为阴性（-）。按照“-”为0分，“+”为1分，“++”为2分，“+++”为3分的赋值方法将分类资料转变为数值变量资料[7]。

1.5统计学分析 本次研究数据应用 SPSS17.0软件进行统计学分析。对于不符合正态分布的资料采用非参数检验方法中的配对符号秩和检验（Wilcoxon Signed Ranks Test）。另外阳性与阴性表达的检验采用配对四格表？字2检验和一致性检验。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1术前穿刺与常规手术切除后的组织ER、PR表达比较 本研究36例乳腺癌患术前巴德枪穿刺获得的组织与常规手术切除后的组织检测对比 ER、PR发现，ER差异无统计学意义（P>0.05）；而术前巴德枪穿刺获得的组织PR表达的染色强度却高于手术切除组织的检测结果，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2术前穿刺与常规手术切除后的组织PR表达比较 将PR免疫组织化学染色为（+）、（++）、（+++）的组织均定为“阳性”，将（-）定为“阴性”，采用配对四格表卡方检验和一致性检验，比较术前巴德枪穿刺获得的组织与常规手术切除后的组织PR表达的一致性。术前巴德枪穿刺获得的组织与常规手术切除后的组织PR的表达，差异无统计学意义 （P>0.05），存在一致性（Kappar=0.76，见表2）。

3讨论

乳腺癌作为严重威胁女性生命健康的恶性肿瘤之一，其发病率正在呈上升趋势，并且发病年龄也趋于年轻化。当前随着超声引导下介入技术的不断发展，穿刺活检术已成为乳腺癌术前获取病理组织进行免疫组织化学诊断的重要手段，同时还是乳腺癌新辅助化疗的重要依据[8，9]。美国Bard公司生产的Bard枪是一种枪样弹射式自动切割病变组织芯的机械装置，Bard枪的针头切割组织速度极快，且针芯及套角前部异常锋利，可准确地将病变组织切割并完整封存在针芯凹槽内，其操作过程<0.1 s，可以极大减少了肿瘤细胞种植的风险。另外活检枪针柄上专门设置了防止误穿和控制进针深度的装置，保证操作的安全性和取材的准确性。巴德枪（Bard枪）作为现阶段最为出色的穿刺设备，对乳腺肿物患者而言具有组织损伤轻、出血量微、疼痛不明显，并发症少等优势。

目前，据相关文献报道巴德枪穿刺活检术对乳腺癌的诊断准确率可达91%以上[10]，但是对于术前巴德枪穿刺获得的组织与常规手术切除后的组织ER、PR的免疫组织化学诊断结果是否完全相符仍有争议。

其中Ough M等[8]认为，术前穿刺获得的组织与常规手术切除后的组织ER的表达程度上存在较好的一致性，但在PR上一致性不能完全满意（Kappar<0.6）。不过Tamaki K等人[11]通过对353例乳腺癌患者的术前穿刺获得的组织与常规手术切除后的组织ER、PR进行研究，发现ER、PR的表达程度的符合率分别达到了81.3%、92.9%，同时还发现，术前穿刺获得的组织取材4条及4 条以上者，穿刺获得的组织与常规手术切除后的组织检测结果差异无统计学意义，而术前穿刺获得的组织取材3 条及3 条以下者，两种方法检测后差异有统计学意义。术前穿刺获得的组织取材量不足导致了免疫组织化学检测的不准确，因而建议术前穿刺时要取材足够。

本研究通过统计学秩和检验证实了术前巴德枪穿刺获得的组织与常规手术切除后的组织ER表达检测上没有差异，说明术前巴德枪穿刺获得的组织可以很好地反映肿瘤的ER表达特点。但是PR在表达程度上存在着强度差异，然而在定性检验上并没有差异（P>0.05），同时具有满意的一致性（Kappar=0.76），这说明术前巴德枪穿刺获得的组织也可以较好地反映乳腺癌肿瘤PR的表达情况。这种结果虽然与某些文献存在差异，不过最终结果皆验证了术前巴德枪穿刺获得的组织可以准确反映乳腺癌肿瘤的 ER、PR的定性表达[7]。

4结论

在临床上使用经皮核芯针穿刺活检术符合当今诊疗术微创介入这一发展趋势，巴德枪穿刺法在乳腺肿物活检上具有方法快速、简单易行、并发症少、诊断率高等优势，有助于早期乳腺癌的发现、诊断和治疗，可以进一步改善乳腺癌患者的预后。

本研究提示术前巴德枪穿刺获得的组织免疫组织化学检测不仅可以准确反映乳腺癌肿瘤的 ER、PR的定性表达，而且能准确反映乳腺癌ER的表达强度。但是术前巴德枪穿刺获得的组织标本时应该保证取材的足量。另外本研究还提示采用术前巴德枪穿刺获得的组织标本检测PR和手术切除标本检测PR对比的方法评价术前化疗、内分泌治疗对乳腺癌PR表达的影响时，应考虑两者之间可能存在的差异。

参考文献：

[1]Hitoshi Tsuda，Masafumi Kurosumi，Shinobu Umemura，et al.HER-2 testing on core needle biopsy specimens from primary breastcancers：interobserver reproducibility and concordance with surgically resected specimens[J].BMC Cancer，2010（10）：534.

[2]Chen YY，De Vries S，Anderson J，et al.Pathologic and biologic response to preoperative endocrinetherapy in patients with ER -positive ductal carcinoma in situ[J].BMC Cancer，2009（9）：285-293.

[3]劉跃文.负压活检枪技术在诊断乳腺占位性病变的临床应用[J].实用临床医学，2016，17（4）：29-30

[4]D'Alfonso T，Liu YF，Monni S，et al.Accurately assessing her-2 neu status in needle core biopsies of breast cancer patients in the era of neoadjuvant therapy：emerging questions and considerations ad-dressed[J].Am J Surg Pathol，2010，34（4）：575-581.

[5]Ven S V D，Smit V T H B M，Dekker T J A，et al.Discordances in ER，PR and HER2 receptors after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer[J].Cancer Treatment Reviews， 2011，37（6）：422-30.

[6]唐静.超声引导穿刺活检在乳腺肿块中的临床应用[J].中国实用医药，2012，07（14）：108-109.

[7]王崇杰，王建丽，牟洁，等.乳腺癌术前核芯针穿刺检测ER、PR、C-erbB-2、Ki-67的临床研究[J].中国现代普通外科进展，2011，14（7）：517-520.

[8]Ough M，Velasco J，Hieken T J.A comparative analysis of core needle biopsy and final excision for breast cancer： histology and marker expression[J].American Journal of Surgery，2011，201（5）：692.

[9]Pettine S，Place R，Babu S，et al.Stereotactic breast biopsy is accurate，minimally invasive，and cost effective[J].American Journal of Surgery，1996，171（5）：474-476.

[10]Dillon MF，Hill AD，Quinn CM，et al.The accuracy of ultrasound，stereotactic，and clinical core biopsies in the diagnosis of breast cancer，with an analysis of false -negative cases [J].Ann Surg，2005（242）：701-707.

[11]Tamaki K，Sasano H，Ishida T，et al.Comparison of core needle biopsy（CNB）and surgical specimens for accurate preoperative e-valuation of ER，Pg R and HER2 status of breast cancer patients[J].Cancer Sci，2010，101（9）：2074-2079.

收稿日期：2018-2-28；修回日期：2018-3-8

编辑/李桦