王佩杰 罗伟 陆晓燕 傅俊棠

声门下异物是最常见的危重急诊之一，治疗不及时可发生窒息及心肺并发症而危及患者生命。常发生于儿童，成年人少见，老年人因咽反射迟钝，也易发生误吸[1]。临床上出现声门下异物，患者一般短时间出现呼吸困难、声嘶、刺激性剧咳等症状，多会及时就医治疗。无明显异物吸入病史，致使异物存留2年余的十分少见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男，72岁，主诉呼吸不畅2年，加重1月。患者既往“有慢性阻塞性肺病”病史10余年，因呼吸不畅2年以来多次在呼吸内科就诊，胸部CT提示肺大泡、肺气肿，肺功能检查提示II期慢性阻塞性肺病，一直吸入信必可、思丽华治疗，呼吸不畅感无明显改善，且渐进性加重。近1月来出现呼吸受限加重，声音略嘶哑，来我科门诊检查。电子喉镜下可见声门下肿物（异物？新生物？），双侧声带运动基本正常（图1）。磁共振：咽左后壁及气管起始部显示增厚，偏右后壁略明显。患者既往有高血压病、冠心病、甲亢等病史，一直服用药物治疗。怀疑声门下肿物（异物可能性大）收治入院。

图1术前电子喉镜所见

1.2 治疗方法

患者一直口服阿司匹林，予患者停用阿司匹林一周后行手术治疗。先在局麻下行气管切开术，后全麻支撑喉镜下探查可见声门下异物（图2），周围肉芽组织包绕，吸引器及息肉钳松动异物，取出异物为2.4cm×2.0cm方形带铝箔的药片（银杏叶片，包装完整，药片已经发黑）（图3）。钳取声门下肉芽组织快速病理：鳞状上皮增生伴慢性炎。因肉芽样肿物阻塞声门下管径1/2，低温等离子射频消融切除。术后予患者预防感染、止血、雾化吸入等治疗。

2 结果

患者术后呼吸不畅感明显缓解，术后一周复查电子喉镜见声门下气道通畅，近前联合处少许伪膜（图4）。术后10天予患者更换金属气管套管，建议一月后复查喉镜，待术区伪膜全部褪去后，封闭气管切口。

图2术中异物取出经过声门区

图3取出之异物（银杏叶片，包装完整），长方形2.4cm×2.0cm

图4术后1周复查电子喉镜，声门下区通畅，前联合处少许伪膜

3 讨论

喉异物及声门下异物易发生于小儿或老人，成年人少见。多发生于口含异物或进食时突然大声说话或哭笑将异物吸入喉部所致，成年人则不常见[2]。临床上咽喉部异物大多数存留在扁桃体、舌根、会厌谷、梨状窝等处。呼吸道异物气管异物最多，其次即为右侧支气管异物，停留于声门裂或声门下的异物最少见。尖锐异物可刺入黏膜内停留于固定部位。一般情况下异物进入喉内时，短期内就会出现反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难、声嘶及刺激性剧咳[3]。若异物停留于喉入口，则有咽下疼痛或咽下困难；若异物存留于声门裂，重者立即发生窒息，轻者出现高声呛咳、呼吸困难、发绀、喘鸣、声嘶或失声，严重患者可出现死亡。

本例患者无明显异物病史，未出现呛咳症状，无明显重度呼吸困难、声音嘶哑症状。且患者原有肺部阻塞性疾病，长期就诊呼吸内科治疗，治疗效果欠佳。异物为铝箔包装长方形药片，尖锐边缘卡住气管前后壁，异物嵌顿初期声门下气道较前狭窄，日常生活尚不受影响，随异物周围肉芽组织逐渐增生导致呼吸受限渐进性加重，并出现声音嘶哑，严重影响日常生活，患者来我科门诊就诊。提示对于呼吸受限患者应及时电子喉镜检查，老年患者服药需谨慎，不宜将药片包装剪成方形，最好在家人的看护下口服药物。

声门下或气管异物首先选择喉镜或支气管镜下取出异物[4]。本例患者无明显异物病史，电子喉镜下高度怀疑声门下异物，但不排除占位性病变可能。患者全身体质较差，既往高血压病、冠心病、甲亢等病史，患者就诊时呼吸不畅感已十分明显，且病史长达2年余。支气管镜常见的并发症有喉头水肿、气道痉挛、低氧血症等，支气管镜下取出异物用时较长，如异物较大与周围组织粘连明显，异物将难以取出，异物取出后难以止血，无法处理声门下肉芽组织。综合评估我们选择手术方法为先局麻下气管切开术以保护气道，支撑喉镜下取异物安全可靠，且能处理声门下病变，而支气管镜下靠近声门的此类异物取出可能有难度。

声门下异物长达2年余的临床少见，此例患者提示临床医生，在病史不详的上呼吸道阻塞伴声嘶患者就诊时，应及时电子喉镜检查，排除声门区或声门下异物。不要专注于既往病史，异物取出后声门下两侧黏膜明显肿胀伴有肉芽，应及时清理肉芽，防止术后气道狭窄。本例患者低温等离子消融声门下肉芽，术后一周复查喉镜声门下肉芽基本消失，气道通畅度可。此类手术术后抗炎及随访非常重要，防止继发性气道狭窄。对于手术方式的选择我们视具体情况灵活掌握[5]。我们术前亦考虑到气管切开对患者创伤较大，向家属交代病情，建议先行气管切开确保安全，患者家属表示理解，积极要求手术，术前充分沟通是不可忽视的环节，毕竟气管切开后的护理繁琐及对患者的创伤是不可忽视的。