1.上海长海医院 (上海 200433)

2.上海交通大学医学院附属新华医院放射科 (上海 200092)

孙姗姗1 李惠民2 陆建平1

随着肺癌筛查的普及，越来越多的磨玻璃结节被发现，其定性诊断也成为热点与难点之一。在鉴别肺GGN的良恶性及浸润程度方面的已有一些研究，多侧重于CT形态学征象的分析，目前，通过测量病灶直径和密度来评估结节是较常用的方法，对鉴别结节的良恶性有一定帮助。

磨玻璃结节的大小是判断结节是否恶性的重要指标，较常用方法是测量最大径和平均径。据报道[1]，直径大小是鉴别结节良恶性的独立危险因素。随直径的增大，恶性比率也随之增高。磨玻璃结节的密度也是评估恶性与否的一个重要因素。

1 材料和方法

1.1 临床资料2015年6月～2016年12月期间在上海交通大学医学院附属新华医院完成肺结节CT成像检查并经手术病理证实的肺原位腺癌(AIS)患者97例，共100个病灶(3例为双肺AIS病灶)纳入研究。包括女性63例，男性34例，年龄24～79岁，平均(50.3±12.0)岁。

1.2 检查方法应用Philips iCT 256层螺旋CT扫描仪及相应的图像后处理工作站，采用以下扫描技术方案(针对GGN的综合扫描方案)[2]。

扫描方法：患者完成深吸气下屏气扫描。扫描范围以病灶为中心，上下长度不超过8cm；患者呈生理通气辅助体位，即侧卧位或斜侧卧位，使病灶尽量位于身体水平最高处。

扫描参数：0.625mm×64方式，超高分辨率扫描模式(FOV 250mm，P=0.652，矩阵1024×1024)，2.5mm层厚无间隔的滤过反投射和高分辨率算法重建图像；扫描完成后确定病灶位置和范围再缩小FOV和上下范围进行回顾性重建：层厚及间隔0.67mm，iDose4 4级和平滑滤过(A)重建。

1.3 图像后处理上述回顾性重建后原始薄层图像传至Philips Extended Workspace后处理工作站，在三维正交联动界面进行多平面重组(multiplanar reformation，MPR)显示，以病灶背景支气管血管束作为参照完成三维正交显示。

1.4 图像分析由2位从事胸部放射学诊断的放射科医师在工作站上对影像资料共同进行观察分析，分析包括：

1.4.1 大小测量：(1)在以支气管血管束作为参照的三维正交图像上测量最大截面的最大径和平均径；(2)并在混合磨玻璃三维正交图像上测量实性成分的最大径和平均径，并计算实性成分比例(实性成分比例=实性最大径/结节最大径×100%)。

1.4.2 密度测量：(1)平均密度测量：则选择结节最大层面中60%-80%的区域测量密度3次，取平均CT值；(2)代表性区域密度测量：参照Nomori等[3]的CT峰值测量方法，本研究在三维正交图像上对不均匀的pGGN中的高密度区域进行单独测量，ROI直径不小于2mm。

1.5 统计方法统计学数据运用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，按正态分布检验后确定采用t检验以及秩和检验等，以P＜0.05为界值确定为具有统计学显著性意义。

2 结 果

2.1 大小测量

2.1.1 pGGN：最大径：(9.5±2.8)m m，平均径：(8.5±2.3)mm，前者显著大于后者(t=2.551，P=0.012)，81灶，见图1-2。

2.1.2 mGGN：最大径：(1 1.1±4.1)m m，平均径：(9.8±3.0)mm，前者显著大于后者(t=1.125，P=0.0268)，19灶，见图3。

2.1.3 pGGN和mGGN的大小比较：表现为pGGN的肺AIS，其最大径与平均径明显小于表现为mGGN的肺AIS(P＜0.05，表1)。

2.1.4 mGGN的实性成分大小：m G G N实性成分最大径：(4.2±1.4)m m；平均径：(3.7±1.2)mm。

实性成分所占比例平均值：(40.3±13.5)%。

2.2 pGGN的密度测量密度均匀p G G N的平均C T值：(-637.2±101.5)HU。密度不均匀p G G N的平均C T值：(-566.7±99.8)HU，其中代表性区域平均CT值：(-438.6±117.2)HU。81个pGGN的平均CT值：(-599.7±106.1)HU。

3 讨 论

3.1 pGGN与mGGN表现的AIS大小分析 Eguchi等[5]表明，横断面最大径11mm，可以用于鉴别pGGN的AIS和MIA-IAC，本组pGGN的横断面最大径(8.8±2.3)mm在此界值内，但较该文献中数值稍小，三维最大径(9.5±2.8)mm与文献中数值接近。Lee等[4]研究了179例侵袭性病变和93例侵袭前病变，按照CT影像特征分成pGGN和mGGN，该研究表明在pGGN中，侵袭前病变横断面最大径(10.3±4.4)mm较侵袭性病变(14.0±5.1)mm更小，最大径10mm可作为鉴别是否有侵袭性的最佳临界值，在mGGN病灶中，侵袭前病变横断面最大径(12.6±5.0)mm也要比侵袭性病变(18.1±5.4)mm更小，最大径14mm可作为鉴别是否有侵袭性的最佳临界值。本组pGGN最大径(9.5±2.8)mm、mGGN最大径(11.1±4.1)mm，均与文献中数值一致；同时表现为pGGN的侵袭前病变横断面最大径(10.3±4.4)mm小于表现为mGGN的侵袭前病变[最大径(12.6±5.0)mm]，同时表现为pGGN的侵袭性病变横断面最大径(14.0±5.1)mm也小于表现为mGGN的侵袭前病变[最大径(18.1±5.4)mm]。本研究也反映了同样的现象。

肖时满等[5]研究显示MIA的最大径[三维最大径(12.9±4.1)mm]明显大于AIS(10.0±2.9)mm，差异有统计学意义，但该文献未区分pGGN与mGGN的类型，而是综合测量，与本组可比性差。Nakata等[3]认为病灶的大小有助于病灶的鉴别，直径≥10mm提示恶性肿瘤，亦是将pGGN与mGGN混合计算，与本组研究可比性差。

3.2 mGGN中实性成分的表现本研究中14例mGGN的最大径(4.2±1.4)mm、平均径(3.7±1.2)mm，实性成分直径比为(40.3±13.5)%。Lee等[4]的研究显示侵袭前病变中实性成分横断面最大径(3.5±2.6)mm要比侵袭性病变(10.2±5.8)mm更小，前者数值与本组相近。肖时满等[5]的研究显示，表现为mGGN的AIS实性成分三维最大径(4.9±1.6vmm也较MIA的实性成分(6.2±2.4)mm小。这些数据(包括本组数据)共同点是表现为mGGN的AIS实性成分最大径绝对值通常小于5mm，也就是说AIS可以表现为mGGN，但其实性成分绝对值通常不超过5mm。从另一个角度看，直径比例也是一个评价方式，Lee等[4]认为表现为侵袭前病变中实性成分所占比例(29.6±18.1)%也要比侵袭性病变更小(56.7±26.6)%，28.6%是两者鉴别的分割值，本组数据显示AIS的实性成分所占比例是40%，较前面文献中所述数值大，我们认为实性成分的绝对直径要比相对的比例更有判断价值。

表1 pGGN和mGGN的大小比较

图1-3 女 42岁。常规CT横断面肺窗(图1)、MPR(图2)、三维截面薄层(图3)。左肺下叶AIS，表现为pGGN，瘤灶呈类圆形，边界清楚。三维最大径约10.0mm，垂直径约8.4mm，密度均匀，CT值约-645HU。图4-6 女 31岁。常规CT横断面肺窗(图4)、MPR(图5)、三维截面薄层(图6)。右肺上叶AIS，表现为pGGN，瘤灶呈类圆形，边界清楚，边缘不规则。三维最大径约9.4mm，垂直径约7.9mm，密度不均匀，平均CT值约-617HU，代表区域CT值约-471HU。图7-9 女 27岁。常规CT横断面肺窗(图7)、MPR(图8)、三维截面薄层(图9)。右肺上叶AIS，表现为mGGN，瘤灶呈类圆形，边界清楚，边缘不规则。三维最大径约12.9mm，三维垂直径约10.8mm，中心结节状实性成分的三维最大径约3.5mm，垂直径约3.2mm。

3.3 pGGN密度本组密度均匀p G G N的平均C T值是(-637.2±101.5)HU。密度不均匀p G G N的平均C T值为(-566.7±99.8)HU，代表区域CT值为(-438.6±117.2)HU。Zhang等[6]认为，表现为pGGN的AIS密度平均值(-608.2±85.5)HU与MIA平均值(-517.5±161.2)HU之间无明显统计学差异。Jiang等[7]认为，表现为pGGN的AIS平均CT值(-600±35)HU与AAH平均值(-718±53)HU之间有统计学差异。前面两篇文献中的AIS平均CT值相接近。本组密度均匀pGGN与密度不均匀pGGN总体CT值约为(-599.7±106.1)HU，与文献一致。本组中表现为均匀pGGN的AIS平均密度更低(-637.2±101.5)HU，表现为不均匀pGGN的AIS平均密度(-566.7±99.8)HU高于前者，其中的较高密度部分CT值为(-438.6±117.2)HU，其与其他阶段肺腺癌的鉴别价值，有待于进一步研究。Ikeda等[8]用三维计算机定量分析的方法对AAH、AIS、侵袭性腺癌进行鉴别，结果表明病灶整体的平均CT值-584HU是鉴别AIS和AAH的最佳临界值(敏感性90%，特异性81%)，-472HU是鉴别AIS和侵袭性腺癌的最佳临界值(敏感性75%，特异性81%)。但这种方法测量的是pGGN和mGGN两种类型病灶的磨玻璃密度，与本组的pGGN测量数据可比性差。

肺AIS的判断主要依据是病灶的大小和密度。同为肺AIS，表现为pGGN的要小于表现为mGGN。两者测量方法略有差异但目前未发现显著性，三维测量法似乎与文献报道更加一致。密度测量主要针对磨玻璃成分，表现为较均匀磨玻璃密度的AIS其密度值更低，表现为不均匀磨玻璃密度的AIS其平均密度高于前者，其中较高密度部分CT值为区分是否有侵袭性成分提供基础。