李长江 ，林海霞 ，官真水 △

（1.四川省成都市双流区第二人民医院，四川 成都 610200； 2.四川省成都市双流区第一人民医院，四川 成都 610200）

跌倒是老年患者常见的意外事件，药物为其危险因素之一。目前，老年患者逐年增多，需经常服药，但其安全用药意识欠缺，从而增加了药物性跌倒的发生风险。本研究中使用质量管理工具对药物性跌倒进行原因分析，并提出相应的整改措施及预防手段，效果较好。现报道如下。

1 临床资料

2016年医院发生药物相关性跌倒患者3例（见表1），均为高龄患者，所患疾病均为老年常见疾病。

2 原因分析

分别从人员、药物、环境、疾病4个方面分析原因，鱼骨图见图1，其中人员因素是主要因素。因患者所患疾病不可控，所用药物因素也相对不可控，故将药物与疾病归为不可控因素，而人员及环境因素归为可控因素。

表1 2016年药物相关性跌倒患者基本情况

3 整改措施与效果

针对可控因素主要有以下整改措施：人员因素，首先应对全院医生、护士、药师、患者、家属及陪护做好安全用药教育，并使其得到有效落实；其次，加强各学科间沟通，对于高风险患者，应及时通知临床药师参与患者用药教育及用药监护。针对不可控因素，通过合理用药、减少不必要的联合用药等措施来降低药物跌倒发生的风险。针对原因整改后，我院2017年1月至10月仅发生1例跌倒与药物相关，较2016年同期显著减少。

图1 药物相关性跌倒原因分析鱼骨图

4 讨论

目前，我国多数老年患者使用一种或多种药物，因药品不良反应或不正确的使用方式均可能增加跌倒发生的风险，药物因素已经是老年患者跌倒的重要因素。……