李柯桦 刘顺 周月红 仇小强 庞婷 梁泽锐 秦小玲 刘美良 伍柳玉 曾小云

低出生体重儿(low birth weight,LBW)是指出生体重<2 500 g的活产新生儿，由早产和宫内胎儿生长受限交叉重叠组成，包括早产低体重儿(孕周<37周)和足月小样儿(孕周≥37周)[1]。多项证据表明，低出生体重儿不仅易患营养不良及其他相关疾病，也是儿童死亡的重要危险因素，对成年期疾病如心血管疾病和糖尿病等也有着深远影响[2,3]。国内外研究已经证实，母亲年龄、产前检查次数、文化程度、妊娠期高血压及吸烟习惯等与低出生体重儿发生有关[4-6]，近年来，有研究报道，新生儿出生体重与母亲孕期白蛋白、白球比成正相关[7]，本课题组前期对壮族人群血红蛋白水平变化等因素与新生儿出生体重进行了相关研究[8,9]，但壮族孕妇孕早期肝功能指标对壮族人群低出生体重儿发生的影响尚不清楚。本文通过收集孕妇一般人口学资料和孕早期肝功能指标测定值，探讨孕早期肝功能指标对壮族人群低出生体重儿的影响。

对象与方法

1.对象：采用回顾性研究方法，选取2015年12月—2017年8月在平果县妇幼保健院分娩且有完整孕检记录的孕妇作为研究对象。纳入标准：(1)夫妻双方均为壮族；(2)在平果妇幼保健院分娩且有完整孕检记录的孕妇；(3)包含分娩早产儿、双胎及以上的孕妇。排除标准：(1)患肝脏疾病的孕妇；(2)分娩巨大儿、出生缺陷胎儿的孕妇；(3)无孕早期肝功能指标、血红蛋白检测记录的孕妇。最终纳入2 943例孕妇进行本次研究。所有研究对象均严格履行知情同意。

2.方法：(1)资料收集：根据孕检记录，研究对象在首次产检时，由医护人员进行询问并填入孕妇保健手册，并记录妊娠期间孕妇的基本情况。通过孕妇保健手册收集一般人口统计学资料以及分娩新生儿的相关信息，包括：母亲年龄、民族、户籍类型、孕早期肝功能检测指标、产次、分娩孕周、胎数、新生儿体重等。(2)指标定义：①低出生体重儿：新生儿出生体重<2 500 g；②肝功能指标包含总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、转氨酶比、总蛋白、球蛋白、白蛋白、白球比、尿素、肌酐、尿酸，采用东芝TBA 120进行孕妇孕早期肝功能指标测定。测量正常值范围：总胆红素2～20.4 μmol/L；直接胆红素0～6.8 μmol/L；间接胆红素1.7～13.7 μmol/L；谷丙转氨酶0～40 U/L；谷草转氨酶0～40 U/L；总蛋白60～83 g/L；球蛋白23～45 g/L；白蛋白35～55 g/L；白球比1.5～2.5；尿素1.7～8.3 mmol/L；肌酐35.2～97.5 μmol/L；尿酸137～363 μmol/L。对孕妇孕早期肝功能指标按医学参考值进行二分类，在医学参考值范围以内或包含医学参考值为正常，不在以上范围为异常。

结果

1.一般人口学特征:2 943例壮族孕妇中，年龄分布在14～46岁之间，平均年龄(28.3±5.6)岁，新生儿出生体重正常2 756例，占93.6%，低出生体重儿187例，占6.4%。为控制混杂因素对新生儿出生体重的干扰，结合相关研究以母亲年龄、产次、孕检次数、分娩孕周、分娩胎数、流产史、户籍类型作匹配因素进行倾向性评分。匹配结果显示，完全匹配157对，模糊匹配0对，不匹配30对，配比后各变量分布明显趋于一致。结果见表1。

2.孕妇孕早期肝功能指标连续变量单因素分析:连续变量单因素分析显示，低出生体重儿组与正常体重组的母亲孕早期转氨酶比、总蛋白、球蛋白、白球比水平差异有统计学意义(P<0.05)，而与母亲孕早期总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、尿素、肌酐、尿酸水平无统计学差异(P>0.05)。低出生体重儿组孕早期总蛋白、球蛋白水平高于正常体重组，差异有统计学意义。结果见表2。

3.孕妇孕早期肝功能指标分类变量单因素分析:分类变量单因素分析显示，正常体重组与低出生体重儿组的母亲孕早期总蛋白水平分布差异有统计学意义(P<0.05)，而与母亲孕早期总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、球蛋白、白蛋白、白球比、尿素、肌酐、尿酸水平分布无统计学差异(P>0.05)。低出生体重儿组孕早期总蛋白正常率高于正常体重组，差异有统计学意义。结果见表3。

表1 倾向性评分后人群主要特征的分布[n(%)]

表2 孕妇孕早期的肝功能指标比较

注:*P<0.05

表3 孕妇孕早期的肝功能指标分布比较[n(%)]

注:*P<0.05

4.孕妇孕早期肝功能指标与低出生体重儿的Logistic 回归分析:多因素Logistic回归分析显示，谷丙转氨酶水平升高(OR=1.06，95%CI：1.01～1.11)、球蛋白水平升高(OR=1.15，95%CI：1.06～1.24)是新生儿低出生体重儿发生的可能危险因素。结果见表4。

表4 孕妇孕早期的肝功能指标Logistic回归分析结果

讨论

新生儿低出生体重是影响婴儿死亡和儿童发育异常的一个重要原因,已经成为儿童疾病负担的主要危险因素之一。进入21世纪以来，低出生体重问题依然是制约人群健康的主要问题，我国新生儿低出生体重发生比例为3.2%-6.3%，平均4.6%[1]。但是在一些地区，低出生体重发生率仍处于较高水平，如本研究结果显示，2015年12月-2017年8月广西平果县壮族人群低出生体重儿发生比例为6.4%，相对于2012年1月-2015年6月的低出生体重儿发生率略有下降，但仍高于2010年《全国妇幼卫生年报报告》显示的全国低出生体重儿发生率(2.5%)。平果县壮族人群低出生体重儿的影响因素是多层面的，除平果县处于广西西部，经济相对落后之外，壮族人群与国内外其他人群存在种族、生活环境、饮食和文化的差异，可能导致低出生体重儿发生率高[8]。

本研究显示，低出生体重儿组孕早期总蛋白正常率高于正常体重组(P<0.05)。此项结果未见于其他文献分析，正常妊娠孕妇肝功能指标在不同孕期有不同程度的改变，多数在正常范围内，可能与妊娠期血容量增加，血液稀释，血清白蛋白、总蛋白浓度会下降有关，此外，还可能与研究以医院为基础，有一定的入院率偏倚有关。

本研究还显示，孕早期谷丙转氨酶水平升高和球蛋白水平升高可增加新生儿低出生体重儿发生风险。在连续变量单因素分析中，低出生体重儿组与正常体重组的母亲孕早期转氨酶比、总蛋白、球蛋白、白球比水平差异有统计学意义(P<0.05)，调整了混杂因素后显示，母亲孕早期谷丙转氨酶、球蛋白水平对新生儿低出生体重儿影响有统计学意义，该结果可能与孕期肝脏代谢负担增加有关。孕妇怀孕期间由于生理条件的改变，内分泌系统会发生许多变化，也会出现肝功能损害，正常的妊娠并发肝功能损害主要表现为转氨酶升高，有的患者也会出现胆红素升高[10]。刘启琳等[11]研究显示多数妊娠并发症一开始表现为转氨酶升高。谷丙转氨酶主要存在于肝细胞中，转氨酶升高是肝脏代谢异常的一个信号，肝脏代谢受到影响导致母体营养供给相对受限，从而造成胎儿宫内发育不良。杨屏日[12]对孕期血液指标的研究显示，孕晚期谷丙转氨酶含量与新生儿出生体重存在负向关系。谷丙转氨酶在整个孕期对新生儿出生体重的影响，还需进一步研究。

此外，Pfab T等[13]研究认为血浆白蛋白浓度与新生儿体重之间具有显著的相关性。彭其才等[14]研究发现孕期血容量增加导致血液稀释，血清白蛋白浓度下降，但血清球蛋白浓度却明显升高。在本研究中，低出生体重儿组的球蛋白水平相对于正常体重组也表现为升高，这可能由于孕期肝脏负担加重，从而造成胎儿宫内生长受限有关。刘秀香[10]研究也认为孕妇肝功能异常可能导致妊娠并发症的发生并影响围生儿的生存质量，大部分妊娠引起的肝功能异常较轻，此时对孕妇和围产儿的影响均较小，但是肝功能异常的严重程度越大对产妇造成的影响也就越大，使产后出血、妊娠期高血压疾病以及其他妊娠并发症的发生率增加。因此，孕早期球蛋白水平升高和谷丙转氨酶水平升高是低出生体重儿的危险因素。

与以往的研究相比，本研究增加了孕妇肝功能检测指标的分析，并用倾向性评分控制一般人口学信息对研究因素的影响，能更好地了解孕妇肝功能指标对低出生体重儿的影响。但本研究为回顾性研究，对其他已知混杂因素缺乏相关资料，只纳入了部分混杂因素进行匹配，存在一定的局限性。此外，样本量偏小且所有研究对象均在平果县妇幼保健院纳入，研究纳入标准中，分母不是所有新生儿活产数，因此本研究严格来说不能得出低出生体重发生率，一定程度上影响了结果的代表性。最后，本研究只考虑了一次肝功能测量指标对低出生体重儿的影响，对于孕期肝功能指标的动态变化的影响还有待进一步研究。

综上所述，本文结果表明广西平果县壮族人群低出生体重儿的发生率受多重因素联合作用影响。因此，在妇幼保健工作中，既要加强健康教育，提倡适龄生育，也要注重规律孕检，临床相关指标的动态检测，对肝功能异常的孕妇必要时实施干预，预防妊娠并发症，提高壮族孕妇和婴儿的健康。