周军 岳修臣 赵月明 孙许林 赵鹏 刘杰 李树志 李耀华

高血压脑出血是神经外科常见急症之一，致残、致死率居高不下。随着我国老龄人口的日益增多，社会老龄化进程的加快，高血压脑出血发病率明显呈上升趋势，这对社会及家庭无疑是一个极大的威胁[1]。丁昊等[2]研究认为手术时机和方式是影响高血压脑出血患者恢复的主要因素。采取超早期微侵袭手术方式，重视合并症和并发症的治疗和处理，早期联合高压氧、康复治疗，加强护理营养，可降低高血压脑出血患者病死率，改善其预后[3]。既往研究多采取骨瓣开颅血肿清除术，随着微创理念的发展，小骨窗微创手术开始得到广泛临床应用[4]。本研究对比分析小骨窗微创手术与常规骨瓣开颅手术在高血压脑出血患者中的临床价值，综合比较术中、术后临床指标，具体报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择高密市人民医院神经外二科自2016年5月至2018年3月收治的高血压脑出血患者72例，根据患者自身病情及家属意见，将患者按照手术方式分为小骨窗微创开颅（骨窗组）与传统骨瓣开颅减压组（骨瓣组）。2组患者经颅脑CT检查均为脑出血，按多田氏公式计算出血量均为30～80 mL，术前评估采用GCS评分。组间临床资料对比见表1。2组患者的性别、年龄、出血部位、术前GCS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者临床资料对比（±s）

表1 2组患者临床资料对比（±s）

?

二、入选标准

纳入标准：（1）出现头疼、意识下降以及偏瘫，经颅脑CT检查的出血部位和出血量均符合高血压脑出血的诊断标准；（2）发病到入院时间＜24 h；（3）生命体征均平稳；（4）无严重内科疾病，无凝血功能障碍。排除标准：（1）出血量＞80 mL 或出现脑疝；（2）出血部位位于幕下；（3）由动脉瘤、动静脉畸形等其他原因引起的脑出血。

三、手术方法

所有患者均在气管插管全麻下进行。手术距发病时间2.5～6.0 h，平均4.5 h。骨瓣组采用常规额颞部扩大翼点入路并去骨瓣减压，骨窗大小约7.0 cm×9.0 cm～10.0 cm×12.0 cm，硬脑膜放射状切开，清除血肿后确切止血，血肿腔留置引流管，硬脑膜减张缝合，均去除骨瓣减压。骨窗组采用围绕翼点小弧形切口，切口下方起始于颞浅动脉主干分叉上，尽量避免损伤颞浅动脉，向额部弧形延长，与外侧裂体表投影交叉，止点尽可能避免穿过颞浅动脉额支，平均长8 cm（图 1A）。 骨窗直径一般为 3.0～3.5 cm（图 1B），显微镜下分离侧裂中、后段蛛网膜，保护走行于表面及内部的动、静脉血管，逐渐释放出脑脊液，待脑压下降后，切开岛叶表面皮质约1.0～1.5 cm，沿后内方向探查，发现并进入血肿腔，镜下尽量完全清除血肿。血肿清除后可见脑组织塌陷明显，止血确切无明显渗血后，明胶海绵轻度填塞、支撑塌陷腔隙，放置引流管1根，腔内注满生理盐水排出气体后缝合硬膜，缝合颞肌及皮肤。如出血破入脑室则同时行侧脑室穿刺引流术，术后注入尿激酶溶解并引流血块。

图1 高血压脑出血患者术前切口及术中骨窗情况

四、观察指标

比较2组患者的术中及术后相关指标情况，包括手术时间，术中出血量，住院时间，术后6、24、72 h和1周的颅内压值，并在3个月后随访行日常生活能力（activity of daily living，ADL）评分。 ADL 分级：Ⅰ级，完全恢复；Ⅱ级，部分恢复，或者可以独立生活；Ⅲ级，需要他人的帮助，依靠拐杖可以行走；Ⅳ级，需卧床但是意识清楚；Ⅴ级，处于植物生存状态；Ⅵ级，死亡。Ⅰ～Ⅲ级为恢复良好，Ⅳ～Ⅴ级为恢复不良。

五、统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，手术时间、术中出血量、住院时间、术后不同阶段压力值均采用t检验；术后ADL评分采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术时间、术中出血、住院时间的比较

骨瓣组平均手术时间2.9 h，骨窗组平均手术时间 1.8 h，2组差异有统计学意义（P＜0.05）。骨窗组出血量≤100mL者30例（75%），≥100mL者10例（25%）；骨瓣组出血量≤100 mL者4例 （12.5%），≥100 mL者25例（87.5%）。骨窗组出血量、住院时间均少于骨瓣组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 2组患者手术时间、术中出血、住院时间对比（±s）

表2 2组患者手术时间、术中出血、住院时间对比（±s）

?

二、术后不同阶段颅内压力值

骨窗组术后6、24 h的颅内压力值高于骨瓣组，差异无统计学意义（P＞0.05）。骨窗组术后72、1周的颅内压力值低于骨瓣组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细信息见表3。

表3 术后颅内压力值比较（mmH2O）

三、术后疗效评估

术后3个月对存活者进行随访，按照ADL评分：骨窗组Ⅰ～Ⅲ级良好率85.00%；骨瓣组Ⅰ～Ⅲ级良好率 62.50%，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

讨 论

高血压脑出血主要原因是长期高血压引发微、小动脉壁逐渐呈透明变性，使脂质与蛋白质沉着于血管内膜层，其中又以脑部血管影响最甚[5]。在高血压长期作用下，微、小动脉壁强度逐渐下降，血管的结构及血流动力学发生慢性病变，极易出现血管壁扩张、坏死，甚至发生小粟粒状动脉瘤[6]。脑内血管的解剖结构决定了血管自身承受的血液冲击压力远高于身体其他部位的同等直径大小动脉，但一旦血压出现较大幅度的波动，就会导致血管破裂发生脑出血[7]。随着手术技术及器械的不断进步，高血压脑出血治疗取得较大突破，但死亡率和致残率仍居高不下，主要包括两方面原因：（1）血肿本身对局部脑组织产生的急性破坏作用以及随之释放的某些活性物质引起一系列病理变化，导致出血周围脑组织发生变性、坏死。脑出血后6～7 h，周围脑组织开始出现水肿、坏死，并随时间延长而加重[8]。（2）血肿分解时释放的凝血酶、激活的补体系统及炎性介质对周围脑组织造成的持续损伤，引起脑细胞凋亡。Kaneko等[9]认为对于高血压脑出血患者在血肿发生6 h内行早期手术治疗，有利于患者预后。因此，尽早清除血肿打破恶性循环，有利于病情恢复。高血压脑出血患者手术治疗的主要目的在于清除血肿，降低颅内压，防止和减少出血后一系列继发性病理变化，降低患者死亡率。目前临床有多种手术方式应用于高血压脑出血，常用的有传统的骨瓣开颅血肿清除术、微骨窗血肿清除术、锥颅穿刺引流等手术，各种术式均有各自的优势及局限性，因此，对于高血压脑出血手术方式的选择尚未制定出统一标准[10]。在大体神经外科时期，大骨瓣开颅血肿清除术在直视下操作，显露良好，术野宽广，减压充分，尤其适合合并小脑幕切迹疝的患者。但随着微创神经外科技术不断发展，其创伤大、手术时间长、脑组织过度牵拉和暴露等缺点日渐明显，同时，由于去骨瓣减压术后遗留颅骨缺损，大气压对脑组织直接产生压迫作用，从而延缓神经功能恢复。目前微创理念认为手术不仅仅在于挽救患者生命，还要求尽可能减少对脑组织损伤和改善术后神经功能的缺失，这就要求医者需以最小脑组织创伤为代价，将血肿清除干净，可靠止血。因此，对机体创伤更小的小骨窗开颅术得到越来越多的重视。国内大型多中心高血压脑出血治疗研究指出小骨窗入路手术后1个月病死率明显低于常规骨瓣开颅者，且术后KPS、GOS评分较常规开颅手术有明显改善，远期预后好于内科治疗组[11]。

表4 2组患者术后3个月随访日常生活能力分级情况的比较[例（%）]

本研究采用的小骨窗微创手术围绕翼点小弧形切口，切口下方起始于颞浅动脉主干分叉上，向额部弧形延长，与外侧裂体表投影交叉，止点于额部发迹内，切口平均长8 cm。骨窗直径一般为3.0～3.5 cm。既往手术到达基底节血肿时常常经颞叶皮层造瘘入路，由于要切开适量皮层，可能造成视辐射的人为损伤，存在一定的风险[12]。外侧裂是大脑半球表面一道天然间隙，经此作为手术入路避免了颞叶组织的损伤，特别是对左侧语言中枢可起到良好保护作用[13]。因此，本研究采用经外侧裂-岛叶入路清除血肿，但需注意保护走行于表面及内部的动、静脉血管。

本研究结果显示骨窗组术中出血量、手术时间均明显优于骨瓣组，2组患者术后72 h、1周骨窗组颅内压力值高于骨瓣组，考虑此时脑组织水肿处于高峰期，骨瓣组由于外减压从而释放部分颅内压力，但骨窗组经脱水或释放部分脑脊液后，颅内压均可控制在正常范围之内。有学者研究发现，脑出血后，随之而来的继发性脑水肿与脑挫裂伤常常出现的广泛脑水肿性质及范围不同，极少出现顽固性、弥漫性脑水肿[14]。因此，在未发生严重脑水肿之前超早期手术清除血肿，可不必行去骨瓣减压。术后3个月骨窗组恢复良好率优于常规开颅手术（85.0%vs.62.50%），差异有统计学意义，此结果与赵继宗等[15]的研究结果相似，表明小骨窗开颅手术能够有效地治疗高血压脑出血患者，积极促进患者相关功能的恢复。2组患者的临床死亡率差异无统计学意义，一定程度上说明小骨窗开颅手术治疗高血压颅内出血的优越性。

术中体会到，高血压脑出血的责任血管位于血肿腔或血肿壁，因此手术操作范围应局限于血肿腔内。在大部分血肿清除后，按照顺时针方向对血肿腔四周探查，清除残留血肿，确切止血，如发现止血困难则应考虑是否有残留血肿，尤其不连续的分隔血肿，更应提高警惕，避免突破血肿腔造成不必要的脑组织损伤。术后再出血是最常见的并发症，也是影响患者预后的重要因素，笔者在清除血肿后仔细寻找责任血管，并给予可靠电凝，而对于大部分创面渗血则给予棉条压迫，止血满意后用止血纱布贴附术野，明胶海绵适度填充血肿腔，密切观察10 min，无渗血后关颅。术后患者麻醉苏醒时应注意平稳过度，适当镇静，避免剧烈呛咳，防止烦躁，维持血压平稳、避免剧烈波动。对于血肿清除程度来说，笔者主张尽可能完全清除，因为责任血管有可能就位于残留血肿下面，一旦出现血压波动，失去支撑的责任血管可能会再次出血。Zuo等[16]等通过对完全清除血肿患者与部分清除血肿患者比较也表明，完全清除血肿更能有效减少脑出血所引起的脑损伤，有利于患者康复。

综上所述，小骨窗经侧裂微创手术有利于降低高血压脑出血患者的病死率，对长期预后来说，可明显提高患者恢复效果，改善生存质量。