王 彪

医疗行业的高风险性、医患之间信息不对称以及患方权利意识增强等因素决定了医疗纠纷的发生有其客观性和自然属性，也将伴随医疗活动长久存在。其实，医疗纠纷本身并不可怕，可怕的是医疗纠纷发生后患方非理性非法维权行为演变为伤医、扰乱医疗秩序等恶性事件，因此如何及时有效化解医疗纠纷，避免矛盾升级恶化成为祛除医疗纠纷顽疾的症结所在[1]。医疗纠纷人民调解委员(以下简称医调委)便是在医疗纠纷频发、医患矛盾突出的大背景之下为及时有效化解医疗纠纷而应运而生，其目的无疑是妥善化解医疗纠纷难题、促进医患关系和谐、促进社会稳定。特别是2010 年1月司法部、卫生部、保监会发布的《关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见》实施之后，全国范围内迅速建立起了各个层级的医调委组织。经验表明，与传统的医疗纠纷处理模式相比，医调委具有很大的绩效优势：传统的医疗纠纷解决模式存在缺乏中立性、成本高、周期长等不足,无法满足新时期的医疗纠纷处理要求,而第三方调解具有中立性强、专业性高、调解成本低等优点[2]。可以预计，这一新型专业性调解组织将会有较大的成长空间，甚至会在很大程度上重塑中国的医患纠纷解决制度，形成独特的中国经验[3]。本文对某市医调委2015—2017年调解的医疗纠纷案例进行分类统计分析，探索其中的某些特点和规律，以期为预防和减少医疗纠纷提供建议，也期为医调委改进工作、有效化解医疗纠纷提供有意义的参考。

1 资料与方法

本研究选取某市医疗纠纷人民调解委员会近三年(2015—2017年)处理的153起医疗纠纷案例作为研究对象，从发生年份、医院、诱因、赔偿金额等方面分类进行对比，采用定量和定性的分析方法。应用Excel 进行数据的录入与整理,运用SPSS 19.0对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 调解的医疗纠纷总体概况

本地区的医调委于2015年正式成立并运作，负责市属的2家三级医院(1家为三甲医院、1家为中医三级医院)、3家二级医院以及城区的社区医院和民营医院的医疗纠纷调处工作。近3年来，该医调委共有效处理医疗纠纷合计153起，2015、2016、2017年分别为28、46、79起，呈明显增长趋势，见图1：

图1 2015—2017年调解的医疗纠纷数量

2.2 调解的医疗纠纷医院分布状况

2.3 赔偿金额分布

表1 2015—2017年调解的医疗纠纷医院分布 (起)

表2 赔偿金额在各年份上的分布

2.4 纠纷产生的原因归类

表3 医疗纠纷产生的原因在各个年份的分布

3 讨论

3.1 医调委作为新生事物，逐步被人们接受并积极发挥功能

本地区的医调委于2015年初由市政法委牵头，公安局、司法局、卫计委、保险公司等多部门参与正式组建并与之配套医疗机构购买医疗责任保险。3年来通过新闻媒体、保险机构、医疗机构等部门多途径的积极宣传和引导，群众特别是城区居民逐步了解到医调委这个组织，医调委调解结案的纠纷数量呈明显增加之势。在这一过程中，医疗机构中从事医疗纠纷处置的工作人员作用尤为突出，在第一时间了解纠纷投诉内容、患方诉求的基础上，做好政策宣传，介绍医调委这个新生事物的功能和作用，引导患方依靠医调委这个平台来维护自身权利，将医患矛盾的“战火”引到院外，将有利于避免医闹等非理性维权事件的发生，笔者所在医院近几年医闹事件呈明显下降趋势，近5年间的“医闹”事件分别为6、7、0、0、1起，有明显的减少。对于这一良性变化，医调委发挥了积极作用，也与有关文献的研究一致[4]。同时，有文章研究表明，医疗纠纷第三方调解机制是解决医疗纠纷的有效方法,其可显著减少通过行政处理和法律诉讼的方式解决医疗纠纷的比例,极大地提升了解决医疗纠纷的效率[5]。

3.2 在坚持原则的前提下，创新调解的方式、方法

根据本地方医调委确定的调解原则“医疗纠纷发生后，双方当事人可以自行协商解决，但医疗纠纷赔偿金额在一万元以上(含一万元)的，参保医疗机构不得自行协商处理，应通过医疗纠纷人民调解委员会调解”、“索赔金额在十万元以上(含十万元)的，原则上应当先行共同委托医疗损害司法鉴定或医疗事故鉴定，提供鉴定结论”。往往由于患方不愿意通过鉴定或法院诉讼程序解决，从而进入调解程序。本研究发现调解的赔偿金额集中在十万元以下，多集中在1～5万(>1万元且≤5万元)，其2015—2017年的年度赔偿金额分布占比分别为32.1%、37.0%、49.4%，这与医调委确立的原则规范有直接关联。对于一万以下的赔款本身可以由医疗机构与患方直接协商解决，便于理赔，往往由医疗机构与患方达成口头协议后通过医调委形成书面调解协议确认。对于十万元以上的赔款，多为一些涉及患者死亡的重大医疗纠纷，且医方可能存在比较明显的过错。从另外一方面看，表明医调委严格依照其确立的原则在切实发挥功能。有文章认为，医调委的广泛设立带来的医患纠纷解决机制的结构变化是：医调委为主、法院为辅、诉调对接的制度结构取代了过去的行政调解、医疗诉讼双轨运行的制度结构[3]。对此，如何扩展和强化医调委的功能，可以在实践中创新调解模式。以笔者所在的地区为例，对于一些出现患者死亡、重大残疾等损害后果严重且医患认知差异悬殊的重大医疗纠纷，医调委在稳定患方情绪避免矛盾升级的前提下，积极宣传政策引导患方依法维权，由医调委委托第三方进行医疗事故技术鉴定或司法鉴定明确责任有无、大小，再根据鉴定的结论组织医患双方调解，将一次调解分解为多次调解，调解建立在证据基础上更具公信力、说服力。这样可以有效节约司法资源，充分发挥医调委的作用和功能。此外，建议在医疗纠纷处置中,应该在加强事前监管与纠纷预防、完善医疗纠纷调处机制、重视多部门联动以及加大投入等方面发挥更大更多的作用,有效地预防、化解医疗纠纷[6]。

3.3 加强做好三级医院医疗安全的紧迫性

由于三级医院门诊、住院病人数量基数大，按照概率论，发生纠纷的总体数量当然大，另外一方面经过下级医院的逐级筛选，到三级医院就诊的重大疑难病患者比例明显高于二级医院和其他下级医院，这无形加大了医疗风险，因此三级医院成为医疗纠纷发生的“重灾区”有其客观性。同时由于三级医院业务繁忙，做不到面面俱到，更易发生医疗纠纷[7]。有文献指出[8]，据中华医院管理学会的调查结果表明，全国三级医院每年发生10～30例医疗纠纷的占39.0%，30例以上医院纠纷占24.5%，本地区三级医院2015—2017年的年度医疗纠纷医院分布占比分别为64.3%、76.1%、67.1%，也符合这一现象。大型综合三级医院作为我国医疗行业的“龙头老大”，汇聚着雄厚的医疗技术资源，是救治急危重症患者的主战场，更应增强医疗安全意识，切实做好医疗安全工作，更安全、有效地守护人民群众的身体健康。

3.4 加强医患沟通，鼓励患者参与，积极预防和减少医疗纠纷

医疗服务合同的履行对医方而言本质上是诊疗活动的完成，并不以实现患方预期的诊疗结果为条件，但是在医患关系紧张、医患信息天然不对等、患方维权意识强烈的现实背景下，一旦诊疗结果没有达到患方的预期，极易触发医疗纠纷。本次调查发现，对诊疗不满意集中表现为久治未愈、出现意外(如手术并发症、麻醉意外、病情突发变化死亡)等成为医疗纠纷发生的主因。医患双方医疗信息高度不对称,患者对病情认识不足, 某些患者对诊疗存在较高的期望，甚至超过目前医学所能解决的程度。如何设定患方的合理预期成为预防和减少医疗纠纷的重点和难点。笔者建议：一是切实做好医患沟通，如何做好医患沟通，建立和谐的医患关系是一种技巧，也是一门艺术，在这里笔者着重提出做好医患沟通的“行胜于言”，当然并不是否定或消弱语言的沟通，而是强调人们往往忽略的无声的沟通——行动，《美国住院医师手册》的扉页上印着一句话：“一位住院医师每天除了查房，走进病房的时间决定了你与患者的关系”；特鲁多的墓志铭：“有时去治愈, 常常去帮助, 总是去安慰”。而我们是这样的：“有时去写病历, 常常去写病历, 总是去写病历。”多花点时间走进病房看望患者，多花点时间走进病床和患者沟通，对于增进医患信任、密切医患关系意义重大。另一方面鼓励患者参与到诊疗活动中。自2008年起，中国医院管理协会历次发布的患者十大安全目标中均包含有“鼓励患者主动参与医疗安全”这一表述。从疾病谱来看，大部分患者是慢性病、平诊手术病人，尤其身处互联网时代，信息、资讯的可及性增加，患者权利意识在不断苏醒且快速膨胀，对自身健康有关数据的关注度在增加，应当注重建立共同参与的医患关系，引导患者设置合理的就医期望值，充分满足其就医选择权和知情同意权。