辛小平 钟为金 陈小万 郭清源

腹腔镜联合输尿管镜是治疗肝胆管结石的常见术式，但手术时间相对较长、应激反应大，极易出现胆心反射、胆囊迷走反射等不良并发症，可能发生内脏牵拉痛、放射性冠脉痉挛等现象，甚至导致心脏骤停[1]。气管插管全麻在确保安全性的优势上，可通过对呼吸机参数设置的控制改善患者氧合，并维持合理的动脉血二氧化碳分压水平，在发生严重并发症的时候快速启动抢救预案，通过术中应用镇痛、镇静、肌松药物辅助维持，于确保制动及抑制胆心反跳均有重要价值[2]。但全麻具一定插管应激反应风险，如放射性血压升高、心率升高等，术后亦发生呼吸抑制、苏醒延迟、中心体温下降等不良反应[3]。我院针对这一现象，在临床实践将当前现有的麻醉管理措施进一步补充、完善，旨在通过更为规范、严谨的麻醉管理进一步提升腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石患者的临床疗效，现将术中全麻管理经验分享如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年12月我院未开展全麻管理前行腹腔镜联合输尿管镜治疗的40例肝胆管结石患者作为对照组，其中男27例，女13例;年龄21～75岁，平均(53.01±6.20)岁;病程1～34个月，平均(16.45±4.87)个月;单发结石15例,多发或泥沙样结石25例;平均结石直径(10.87±2.02)mm;术前Child-Pugh分级A级25例，B级15例;ASA分级Ⅰ级23例，Ⅱ级17例;其中腹痛33例，发热11例，皮肤黄染18例，合并糖尿病、高血压各1例。将2017年1月—2018年2月开展麻醉管理后收治的腹腔镜联合输尿管镜治疗患者40例作为观察组，其中男22例，女18例；年龄21～75岁，平均(52.89±6.12)岁；病程1～36个月，平均(16.33±5.12)个月；单发结石13例，多发或泥沙样结石27例；平均结石直径(10.33±2.17)mm；术前Child-Pugh分级A级27例，B级13例；ASA分级Ⅰ级20例，Ⅱ级20例；其中腹痛35例，发热9例，皮肤黄染20例，合并糖尿病2例，高血压1例。两组性别、年龄、病程、术前Child-Pugh分级、ASA分级、临床表现症状及合并症状比较差异均无统计学意义，具可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所纳入患者均为择期手术；②符合肝胆管结石手术指征；③均为气管插管全麻；④均知情研究内容并签署同意书。

排除标准：①急性梗阻性化脓性胆管炎；②血液病及免疫功能障碍；③合并恶性肿瘤疾病患者；④既往有上腹部手术史；⑤中转开腹手术患者。

1.3 方法

两组均行腹腔镜联合输尿管镜治疗，并给予气管插管全麻，对照组术前嘱患者禁食禁饮8 h，进入手术室后常规开放静脉通道、监测脉搏血氧饱和度、血压(无创血压监测)、心电图；应用丙泊酚(剂量：2 mg/kg，生产单位：力邦制药有限公司，批准文号：H20123318，规格：50 mL:1.0 g)、芬太尼(剂量：4 μg/kg，生产单位：恩华药业股份有限公司，批准文号：H20113508，规格：2 mL:0.1 mg)、顺苯阿曲库铵(剂量：0.2 mg/mL，生产单位：仙琚制药股份有限公司，批准文号：H20090202，规格：5 mg以顺苯阿曲库铵计)行诱导，均于气管插管后静脉泵注丙泊酚(2～4 mg·kg-1·h-1)+芬太尼(0.05～0.15 μg·kg-1·min-1)+顺苯阿曲库铵(1～2 μg·kg-1·min-1)维持麻醉深度，术毕拮抗肌松药残余作用后拔管。观察组在此基础给予术中全麻管理，具体措施如下：①保温管理：将手术室温度维持于24～26 ℃，湿度调整至40%～60%，手术台在铺设常规台布基础上加铺加温毯(电子加温毯，型号：威达WD189，温度38～40 ℃)，非手术部位均铺盖充气升温毯(生产单位：Mallinckrodt Medical公司，温度38～40 ℃)，并用电子加温器将需要输注的补液、血等加温至38～40 ℃；同时以鼻咽部温度作为机体中心温度，于鼻咽部置入温度探头与Hp监护仪器连接，实施中心温度持续监控，一旦中心温度低于36 ℃,及时通过加温毯、手术室温度调节帮助恢复至正常机体中心温度(36 ℃)；②血压管理：对术前血压异常(年龄≥60岁患者血压>150/90 mmHg或年龄<60岁，血压>140/90 mmHg)患者应先将血压控制于正常范围后择期开展手术，对长期使用抗高血压药物患者应最大限度缩短停药时间，可在术前替换为长效制剂，避免术中血压异常；对术中血压降幅不足基础值的20%，则通过加快输液速度应对，若血压下降幅度≥20%则静脉注射2～4 μg去甲肾上腺素(白云山明兴制药有限公司，H44022396)，直至血压下降幅度不足20%，若血压上升且上升幅度超过基础值的20%，则应用12.5 mg乌拉地尔(利君制药有限公司，H20060524)；所有患者术后仅在发生继发性因素不能结解释的血压异常现象后才给予药物治疗，正确认识抗高血压药物所致的血压反跳现象。

1.4 观察指标

①一般手术指标：统计手术时间、术中补液及输血量总和、术中出血、术中尿量、麻醉拔管时间(术毕出手术室至拔管时间)；②术中生理指标监测：分别记录入室、气腹建立前、气腹建立后、术毕清醒时的平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度水平，并于上述时间段测量鼻咽温度；③术后住院时间及住院费用比较：④术后并发症发生率，包括胆心反射(参照李成学等[4]使用的胆心反射评判标准，若术中出现心率减慢、血压下降，且下降幅度≥基础值的20%，或心跳骤停，皆评定为胆心反射)、肝肾功能异常[分别于术前、术后测定肝、肾生化指标，若超出正常值范围皆视为肝功能异常，包括谷丙转氨酶(ALT，正常值0～40 U/L)、谷草转氨酶(AST，正常值13～35 U/L)；肾功能监测指标：血肌酐(Scr，正常值44～133 μmol/L)、尿素氮(BUN，空腹状态下正常值3．2～7.1 mmol/L)，上述任意指标超出正常值范围皆视为对应器官损伤]、低血压(收缩压不足90 mmHg)等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般手术情况比较

两组手术时间、术中补液及输血量总和、术中出血、术中尿量比较均无统计学差异(P>0.05)；但观察组麻醉拔管时间较对照组短，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术中生理监测指标比较

观察组患者入室、建立气腹前、气腹建立后、术毕清醒时其平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度等均无显著波动，经方差分析差异无统计学意义(P>0.05)；而对照组各时间点上述指标水平波动幅度较观察组更显著，差异有统计学意义(P<0.05)；且两组进入手术室及建立气腹时鼻咽温度虽比较无差异，但观察组气腹建立后、术毕鼻咽温度均高于对照组，观察组自入室至术毕患者鼻咽温度差异无统计学意义(P>0.05)，但对照组气腹建立后、术毕鼻咽温度均较入室时有明显降低(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表1 两组一般手术情况比较 (n=40,±s,mL)

注：与对照组比较，1)P<0.05

表2 两组术中生理监测指标比较 (n=40,±s)

注：组内与入室时比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

2.3 两组术后住院时间及住院费用比较

观察组住院时间及住院费用均较对照组少，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后并发症发生率

观察组术后胆心反射、低温、肝肾功能异常等不良并发症发生率均低于对照组，总发生率为12.50%，显著低于对照组的30.00%，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表3 两组术后住院时间及住院费用比较 (n=40,±s)

表5 两组患者术后并发症发生率 [n=40,n(%)]

3 讨论

于肝胆管结石患者而言，行腹腔镜联合硬质输尿管镜治疗可利用输尿管镜硬度、镜身优势，使术者在直视状态碎石，并水流冲洗碎石，尤其对直径3～4 mm的胆管的探查优势十分显著，加之控制方便、主动，还能减少取石网篮的应用，减少手术耗材，降低手术费用，且于直视下操作，也降低医源性损伤的可能性[5]。但在手术开展中，因支配肝脏的神经主要来源于左右迷走神经、右隔神经及腹腔神经丛，加之胆管及胆囊神经主要由交感及迷走神经共同支配，且胆管、胆囊由胸4～9神经支配、胆道系统与循环心脏系统之间在胸4～5神经存在交叉传导通路，故在术中极易发生胆心反射及迷走-迷走反射等心律失常，甚至可导致心跳骤停，存在较大麻醉风险[6-7]。

为有效降低麻醉相关不良现象，我院自2017年1月开展全麻管理，并取得满意效果。研究显示，观察组麻醉拔管时间较对照组短，该组平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度等术中生理监测指标在任意时间节点均无显著波动，而对照组在相应时间点上述指标水平波动幅度较观察组更显著；同时，观察组气腹建立后、术毕、术后鼻咽温度均高于对照组，且自入室至术毕患者鼻咽温度差异无统计学意义，但对照组气腹建立后、术毕、术后鼻咽温度均较入室时有明显降低；同时，观察组术后住院时间及住院费用均低于对照组，而两组虽均出现低体温、肝肾功能异常等并发症，但观察组发生率仍显著低于对照组，提示全麻管理更利于术中维持稳定的血流动力学水平及机体中心温度，降低术后并发症发生率，于术后恢复更有益。究其原因，正常状态下，机体需要维持恒定体温以确保正常新陈代谢，但肝胆管结石患者腹腔镜联合输尿管镜治疗时，因麻醉药抑制、手术室环境、大量补液或输血、术中腹腔冲洗因素影响，患者体温调节受影响，中心温度过低，长期的低温不仅影响麻醉药物清除速度、延长麻醉苏醒时间及拔管时间，并可降低凝血因子活性，导致术后凝血功能障碍等不良现象，增加心脏意外及术后手术部位感染风险，延长住院时间，增加住院费用[8-9]；而本研究自患者进入手术前开始保温干预，通过对手术室、手术台、补液、输血及患者非手术部位的保温管理，达到维持正常体温的目的，从而减少低温及其所带来的不良级联反应[10]。且于手术患者而言，术中血压的稳定是确保组织器官血流灌注的重要因素，也是评价麻醉质量的重要指标，患者因受手术及麻醉的影响，机体应激功能下降，极易发生低血压事件，而出现谵妄、术后认知功能障碍等并发症，不仅降低患者自理能力，延缓康复进程，也增加术后心血管意外风险；而研究表明，术中应用小剂量去甲肾上腺素可有效改善术中低血压[11-12]。同时，全麻管理应用保温措施，不仅可避免低温延长患者麻醉苏醒时间，降低因苏醒延迟所致肝功能异常风险，也避免低温引起交感神经活跃后增加心输出量，出现多尿症状，从而降低肾小球滤过率，出现血钠丢失、肾小管代谢异常等现象。但本研究中观察组给予全麻管理后仍出现低温、肝肾功能异常现象，分析可能与此4例患者年龄有关，均为65岁以上老年患者，此类患者因年龄因素，其基础代谢、体温调节功能相对较差，低体温发生风险更高，对麻醉的耐受性相对较差，发生肝肾功能异常的风险也更高有关。

综上所述，全麻管理应用于肝胆管结石患者的腹腔镜联合输尿管镜治疗，于降低麻醉风险，减少并发症发生率具重要意义，或更利于术后恢复。