蔡松波 胡英东 刘晓宁 徐永庆

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，临床上多采取乳腺癌改良根治术为首选治疗方法。然而乳腺癌手术伤口大，创伤导致术后急性疼痛和炎性疼痛明显，且容易转变为慢性疼痛[1]，疼痛增加患者术后痛苦，且严重影响患者术后快速康复。因此，围术期完善的镇痛对乳腺癌患者术后快速康复有重要的意义[2]。临床上乳腺癌患者术后常采用静脉镇痛[3]，以往多单纯采用大剂量阿片类药物静脉镇痛，虽然镇痛效果确切完善，但患者恶心呕吐、皮肤瘙痒、过度镇静、呼吸抑制等多种不良反应发生率高[4]。现在多采用阿片类药物与非阿片类药物复合的多模式镇痛方法，大大降低了单纯阿片类药物大剂量使用所带来的不良反应。布托啡诺是新型的阿片受体激动拮抗药，主要激动κ受体、拮抗μ受体，镇静镇痛作用强，但呼吸抑制和恶心呕吐发生率低。右美托咪定是一种高选择性的α2激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑等多种药理作用且不发生呼吸抑制，被广泛用于临床麻醉。研究报道右美托咪定作为辅助药用于脊柱术后镇痛，能有效减少阿片类药物的用量及降低不良反应发生率[5]。本研究旨在探讨右美托咪定复合布托啡诺对乳腺癌改良根治术术后镇痛的影响，为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准并经患者自愿要求同意实施术后静脉镇痛。选择2015年2月至2018年2月在我院行择期乳腺癌改良根治术患者80例，ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～60岁，体质量45～65 kg。排除标准：严重的心肺疾病，严重的肝肾疾病，滥用精神药物，右美托咪定、布托啡诺、舒芬太尼过敏史。80例患者采用随机数字表法均分为2组：右美布托啡诺组(DB组)、舒芬太尼组(S组)，每组40例。两组患者各项临床资料(年龄、身高、体质量、ASA分级、手术时间)差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较 (n=40,±s)

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备 术前一天进行麻醉前访视，向患者及家属解释本镇痛方法的目的，具体介绍VAS评分法、PCIA的使用方法及使用时机。两组患者常规禁饮禁食，均不给予麻醉前用药，入室后常规监测BP、ECG、SpO2和HR，开放静脉通路。

1.2.2 麻醉诱导 两组患者均采用常规静脉快速诱导：依次静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg,依托咪酯0.4 mg/kg，罗库溴铵0.75 mg/kg，气管插管后行机械通气。

1.2.3 麻醉维持 术中静脉持续泵注丙泊酚4～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.40 μg/(kg·min)维持麻醉，间断静脉注射阿曲库铵5～10 mg维持肌松。

1.2.4 术后处理 手术结束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼，并送至PACU复苏，拔管后15 min连接静脉自控镇痛泵(PCIA)，配方如下：DB组，右美托咪定1.0 μg/kg+布托啡诺10 mg+托烷司琼5 mg+生理盐水稀释至100 mL；S组，舒芬太尼100 μg+托烷司琼5 mg +生理盐水稀释至100 mL。参数设置：负荷剂量3 mL，维持速率2 mL/h，追加药量3毫升/次，锁定时间15 min。当VASR≥3 分时，按压PCA键；发生严重呼吸抑制(呼吸频率<8 次/分钟，持续时间>10 分钟)，暂停PCIA并给予静脉注射纳洛酮0.2毫克/次，必要时重复。

1.3 观察指标

术后由一位不知分组的麻醉医师观察并记录。记录术后2 h(t0)、6 h(t1)、12 h(t2)、24 h(t3)、48 h(t4)的静息VAS评分(0分为无痛，10 分为剧烈疼痛)、Ramsay镇静评分(1分：不安静、焦躁；2分：清醒、安静合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：浅睡眠状态，容易唤醒；5分：入睡、呼唤反应迟钝；6分：深睡眠状态，呼唤无反应)。记录术后48 h内镇痛泵按压次数、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者各时点VAS和Ramsay评分的比较

与S组比较，DB组患者t1～t3时 VAS评分明显降低(P<0.05)，Ramsay评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者各时点VASR、VASC和Ramsay评分的比较 (n=40，±s，分)

注：与S组比较，1)P<0.05

2.2 两组患者术后48 h内镇痛泵按压次数及恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生情况比较

与S组比较，DB组患者术后48 h内恶心呕吐、呼吸抑制发生率明显降低(P<0.05)，镇痛泵有效按压次数明显降低(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后48 h内镇痛泵按压次数及不良反应发生情况比较 (n=40，±s，n)

注：与S组比较，1)P<0.05

3 讨论

手术后疼痛属于急性疼痛，急性疼痛若得不到控制容易转为慢性疼痛，对患者精神心理产生严重不良影响[6]。乳腺癌改良根治术后疼痛主要与切口肿胀、留置引流管等因素有关，术后急性疼痛明显，患者不敢咳嗽排痰，容易并发肺部感染等并发症，影响患者快速康复，因此完善的镇痛方案能显著缓解乳腺癌术后急性疼痛，促进患者的快速康复[7]。

乳腺癌术后患者临床上多采用静脉自控镇痛的方法，其中主要镇痛药物是阿片类药物。研究表明，采用阿片类药物行静脉镇痛效果确切，但大剂量使用可引起恶心、呕吐、尿储留、呼吸抑制等不良反应且发生率高，增加术后不良事件发生率[4]。研究表明，布托啡诺1 mg的镇痛强度与舒芬太尼10 μg相当[8]，结合以往研究基础和临床使用剂量，因此本研究选取布托啡诺10 mg和舒芬太尼100 μg作为等效镇痛剂量进行随机对照试验。

舒芬太尼是一种纯阿片受体激动药，特异性激动阿片u受体产生较强的镇痛作用。舒芬太尼镇痛作用强，作用时间长，安全指数高，临床上被广泛应用于术后镇痛。舒芬太尼的镇痛作用与剂量相关，获得良好的镇痛效果需大剂量使用，而用药量过大会导致恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率增高[4,9-10]。布托啡诺是一种新型的阿片受体激动拮抗药，激动阿片κ受体的同时对阿片u受体既产生激动又产生拮抗的双重作用，获得良好的镇痛效果，同时有一定的镇静作用[11]。布托啡诺的镇痛作用与其使用剂量相关，增大剂量也获得良好的镇痛效果，但阿片类药物相关的不良反应发生率较舒芬太尼低，但其镇痛作用具有明显的封顶效应。因此如何达到良好的镇痛作用且不增加镇痛药物不良反应发生率、促进患者快速康复成为研究的重点，术后多模式镇痛成为缓解术后急性疼痛的重要手段。

右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动药，通过作用于脊髓的α2受体产生镇痛作用，作用于蓝斑的α2受体产生镇静作用，还具有抑制交感神经和抗焦虑的作用，且不产生呼吸作用抑制[12-14]。临床上可单用、联用[15-19]，产生良好的镇痛镇静作用，而采用右美托咪定联合阿片类药物进行多模式镇痛时，可同时减少阿片类药物的应用，降低阿片类药物的不良反应发生率。本研究选取右美托咪定联合布托啡诺进行术后多模式镇痛，并与舒芬太尼镇痛进行比较。DB组在术后48 h内不良反应发生率明显低于S组，表明右美托咪定联合布托啡诺静脉镇痛能降低阿片类药物的不良反应发生率,与李洪涛[20]研究结果一致。

本研究结果显示，DB组和S组均能获得良好的镇痛效果，两组在术后48 h内镇痛泵的有效按压次数比较无明显差异，在术后不同观察时间点VAS评分均低于3分，但DB组在术后24 h内镇痛效果明显优于S组，且Ramsay评分均高于S组，可能与布托啡诺或右美托咪定的镇静作用相关。

综上所述，乳腺癌改良根治术采用右美托咪定联合布托啡诺进行静脉镇痛，镇痛镇静效果优于舒芬太尼的单独应用，且降低恶心呕吐、呼吸抑制发生率。

本研究不足之处，纳入的研究样本少，同时右美托咪定和布托啡诺的给药剂量单一，其具体的临床应用效果仍需要进一步评估，下一步研究将右美托咪定和布托啡诺剂量分组增多，从而找到最佳剂量。