韩敏

(武警后勤学院附属医院营养科，天津 300162)

胃癌在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位，且近年来发病率呈逐渐上升、发病人群逐渐年轻化的趋势。临床收治行胃癌术的病例逐年增多，引起医学工作者的高度关注[1]。已有研究表明绝大多数胃癌患者术前存在机体抵抗力下降和胃肠功能紊乱，易导致不同程度的营养不良和低蛋白血症，加上手术应激反应会引起高分解代谢，进一步加剧机体营养不良状况，不利于术后病情康复，且增加了术后感染和多器官功能衰竭的发生风险[2-3]。因此，胃癌术后给予积极有效的早期营养支持，对减少相关并发症，改善患者预后具有重要意义。然而，目前临床实际上对外科术后患者的早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)缺乏足够的护理重视，加上许多患者受手术应激和并发症影响，使得EEN难以有效实施或难以达到预期的营养目标，影响EEN的干预效果[4]。为寻找胃癌术后更为优质、可靠的EEN护理办法，本研究在常规EEN护理上采用责任制小组护理方式，明确分工和规范EEN护理流程，探讨其对改善胃癌术患者预后的应用价值。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取武警后勤学院附属医院2014年6月至2016年6月的60例胃癌术后住院患者为研究对象，所有患者均经手术病理结果确诊，患者和(或)家属对本研究知情并签署知情同意书。排除患有严重的心、肝、肾等器质性病变或合并其他恶性肿瘤者。采用随机数表法将纳入对象分为对照组和观察组，每组各30例。对照组中，男性18例，女性12例；年龄42～71岁，平均(56.7±9.3)岁；肿瘤类型：贲门癌14例，胃体癌10例，胃窦癌6例；手术类型：根治性全胃切除术13例，远端胃大部切除术10例，近端胃大部切除术7例。观察组中，男性20例，女性10例；年龄41～73岁，平均(56.8±9.2)岁；贲门癌15例，胃体癌8例，胃窦癌7例；行根治性全胃切除术15例，远端胃大部切除术9例，近端胃大部切除术6例。本研究经院伦理委员会审核批准，两组在性别、年龄、肿瘤类型及术式方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 EEN方法

术前将胃管和鼻肠管经双侧鼻腔插入胃内，并保留鼻肠管内导丝。术毕前将鼻肠营养管放置在屈氏韧带下方25～30 cm处，插管时注意动作轻柔缓慢，避免损伤肠黏膜，确保管道通畅。肠内营养输注计划：术后1 d经鼻肠管输注500～1 000 mL的5%葡萄糖盐水，若患者无腹胀、恶性、腹痛等不适反应，则术后2 d采用EN专用泵匀速输注EN液，输注速率80～100 mL/s。本研究选用的EN液(瑞素)由华瑞制药有限公司生产，500 mL/瓶，营养成分包括蛋白质19 g、脂肪17 g、糖类蛋白69 g等。术后第2天输注瑞素、5%葡萄糖盐水各500 mL，第3 天输注瑞素1 000 mL和5%葡萄糖盐水500 mL，第4～7天输注全量逐渐稳定1 500～2 000 mL。输注前后对鼻肠管冲洗，以保持清洁畅通。

1.3 护理方法

对照组给予常规EEN护理，包括术后禁食1周，检查营养管是否卫生通畅，按时调配好输注EN液，观察患者有无EN的相关不适症状，对患者和家属进行口头简短的EEN知识宣教等。观察组在对照组EEN护理基础上，采用责任制小组护理的护理方式，内容包括：

1.3.1 成立EEN护理责任小组 由具有3年以上胃肠外科专科护理经验、护师职称以上的护师担任管床护士，成立1支由1名护士长、6名上述资质护士的责任制小组，并从6名护士中选择2名作为小组长(3名护士为1小组)。护士长实行1级统筹管理，通过具备丰富的专科护理知识和临床实践经验，对小组成员进行工作要点指导，对其护理工作进行监督管理。2名小组长承担2级管理职能，协助护士长做好本组患者的EEN护理工作，包括根据患者情况进行科学的护理工作分配，做好本小组的每日护理记录，对小组护理工作进行监督并对考核质量负责。管床护士详细了解负责患者的病历资料，细心照顾住院生活，并给予专业的EEN相关护理服务，对护理过程中发现的问题及时上报小组长、护士长，并及时作出最优处理。

1.3.2 心理干预 胃癌术后患者易出现焦虑、抑郁等负性情绪，对住院生活比较悲观、失落，此外EN的侵入性操作容易给患者带来疼痛、不适和烦躁感，部分患者甚至出现自行拔管的现象。因此，护理人员应在患者身体条件允许下，和患者及其家属沟通谈心，倾听其内心的苦诉和需求，建立良好的医患关系。同时讲解以往胃癌术后患者迅速康复的成功案例，消除患者对EN的抵触心理，鼓励树立信心早日康复的积极心态，让患者能积极配合EN治疗。

1.3.3 鼻肠管护理 (1)妥善固定鼻肠管：将3 M胶沿纵向剪成“工”字形状，一端贴在导管上，另一端横贴于鼻部固定，每天检查贴膜是否固定满意，若出现滑动、卷边或者污渍时及时更换鼻贴，一般不超过2 d更换1次。护理操作时，动作尽可能轻柔，避免鼻肠管松动脱出。用别针将导管开口端固定在患者衣服肩部，避免患者活动时牵拉导管导致拖尾。(2)检查鼻肠管置入深度：每天测量鼻肠管外露部分长度，记录好鼻肠管置入深度，交班护士做好记录和相关事项交接，接班护士及时检查记录值是否患者鼻肠管置入深度一致。(3)保持导管清洁通畅：每次术前采用碳酸氢钠和35～40 ℃温开水冲洗鼻肠管，输注结束后采用上述方法处理鼻肠管。

1.3.4 EN液护理 使用无菌容器配制EN，且现配现用，严格禁用超过24 h的EN液。EN液输注重科学合理的“3度”原则，即温度、浓度和速度。EN液温度和体温接近，约35～38 ℃，输注时采用输液增温器，维持EN液温度。EN液按照瑞素和5%葡萄糖盐水混合而成，不仅EN液输注量应循序渐进，根据患者耐受等情况由少及多，且要维持合理的EN(瑞素)浓度。EN液注射速度建议维持在80～100 mL/s，过快易引起患者相关恶心、呕吐反应，过慢可引起导管堵塞，护理人员每天观察患者导管若发现堵塞，用5%碳酸氢钠冲洗溶解沉淀物。输注过程中密切监视患者的体征情况，出现恶心呕吐等不适时立即停止输注，针对处理缓解后再继续输注EN液。

1.4 观察指标

比较两组术后肠功能恢复及住院情况；检测两组护理前、护理后7 d的血清总蛋白(TP)、白蛋白(AIB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)等血清营养学指标；统计两组EEN治疗期间相关并发症情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后肠功能恢复及住院情况比较

两组患者均成功完成EEN治疗，无中途退出病例。观察组肠功能恢复时间及住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者肠功能恢复及住院时间比较

2.2 两组患者血清营养学指标比较

两组患者护理前血清TP、AIB、PA、TRF比较差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组上述指标护理前后变化差异无统计学意义(P>0.05)，观察组护理后血清TP、AIB、PA、TRF分别高于护理前、对照组护理后的指标，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者EEN相关并发症比较

对照组和观察组EEN相关并发症率分别为33.33%(10/30)、10.00%(3/30)，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者护理前后血清营养学指标比较

表3 两组患者EEN治疗期间相关并发症比较[n(%)]

3 讨论

胃癌患者多合并体重进行性下降和营养不良，手术应激影响将进一步加剧营养不良。营养疗法是外科治疗的重要环节，传统观点认为肠内营养(EN)宜在术后24 h后开始，但随着临床深入研究发现，胃癌患者肠功能在术后数小时内即可逐渐恢复，因此胃癌患者术后积极给予EEN治疗尤为重要[5]。术后尽早给予EN治疗能有效保留肠黏膜的细胞结构，降低因肠道菌群失调导致的肠源性感染，同时刺激肠道细胞免疫球蛋白A、胃酸和胃肠道激素分泌，进而促进胃肠蠕动和改善局部血流动力以及预后生存情况等[6-7]，因此目前EEN已成为外科临床营养支持的首选途径。但临床中EEN的开展却并不顺利，可能主要和患者的身心状态及并发症因素影响有关，不断优化胃癌患者术后EEN的护理工作成为临床优化治疗的重要途径[8]。

本研究在常规EEN护理基础上采用责任制小组护理模式，取得了显著效果。住院观察显示胃癌患者术后肠鸣音恢复、排便、排气时间等均达到满意效果，提示肠功能恢复较好，大大缩短了患者住院时间，有助于减轻患者生理痛苦和住院医疗开支，和文献报道[9]结论相吻合。本研究中对照组给予常规EEN护理干预，虽然为患者提供了EN基础流程服务，但缺乏个性化的心理干预及EN常见的针对性护理，如导管堵塞、脱落等，并不能有效解决胃癌术后患者的负性心理问题，也不能避免EEN相关并发症发生[10]。而责任制小组护理方式更加注重EEN护理的整体性和规范性，由具有丰富经验资质的护理人员组成EEN护理小组，护士长、小组长、管床护士分工合作、监督管理，不仅确立了一整套EEN护理管理方法，而且对EEN中可能存在的问题进行有意识的预防，大大提高了EN液配制、输注过程的科学性和安全性[11-12]。

本研究显示观察组护理后营养状况有明显改善，血清营养学指标TP、AIB、PA、TRF均有显著提高，而对照组护理前后营养状况并不显著。责任制小组模式下EEN护理改善了胃癌术后患者的心理状态，护理小组将心理干预作为重要的护理环节，提高了患者术后治疗的信心和依从性，减少了常见的人为性拔管发生[13]。同时小组将鼻肠管及EN液的护理作为核心环节，妥善固定鼻肠管，保持管道内清洁通常，检查鼻肠管置入深度等，有效防止了鼻肠管脱落、堵塞的发生。EN液的配制和输注坚持无菌原则和科学合理的“3度”原则，确保EN液的输注合理性和安全性，对改善患者机体营养状况具有重要帮助[14]。本研究还显示对照组EEN相关并发症高达33.33%(10/30)，而观察组仅为10.00%(3/30)，和研究[15]结论相一致，说明责任制小组护理模式可有效改善EEN期间患者恶心呕吐、腹胀腹泻症状，减少鼻肠管堵塞和意外拔管的发生。

综上所述，对胃癌术后患者采用责任制小组护理方式给予EEN护理，使整个护理流程更加连贯、规范，对改善患者预后、减轻并发生等具有显著应用价值。