杨敏，郑绪香，刘明全，钱晗，周晓萍，许颖

(1.成都医学院第一附属医院检验科；2.成都医学院医学检验系2012级，四川 成都 610500)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，导致相应的器官和组织损伤。其临床表现多种多样[1]，主要临床表现为贫血、肾功能不全、骨痛、感染和高钙血症等。而多发性骨髓瘤肾损害是多发性骨髓瘤最常见和严重的并发症之一，初诊时有50%～60%的患者存在肾损害，骨髓瘤肾病占本病肿瘤发病的1%～2%，血液系统肿瘤的10%[2]，且误诊率高。因此如果能尽早发现和确诊骨髓瘤肾病，将有利于疾病的治疗。该研究对62例已确诊为骨髓瘤肾病患者分别采用免疫固定电泳技术对骨髓瘤分型，免疫比浊法定量检测免疫球蛋白、双缩脲方法检测血清总蛋白，探讨3种检测在骨髓瘤肾病诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择62例2014年1月至2017年2月在本院就诊的骨髓瘤肾病住院患者，对其临床资料与检测标本进行回顾性分析。62例骨髓瘤肾病患者均符合国内骨髓瘤肾病诊断标准。其中男性41例，女性21例，年龄42～87岁，平均(69.69±10.71)岁。分别进行免疫固定电泳、免疫球蛋白和轻链定量、血清总蛋白检测。同时，选取30名健康体检人员作为对照组。其中男性20例，女性10例，年龄45～83岁，平均年龄(67.91±9.42)岁。

1.2 诊断标准

多发性骨髓瘤诊断标准符合张之南[3]主编的第三版《血液病诊断及疗效标准》中的诊断标准。主要诊断标准：组织学活检提示浆细胞瘤，骨髓浆细胞增多>30%，过量M蛋白存在；次要诊断标准：骨髓浆细胞瘤增多10%～30%，M蛋白存在，但未达到主要标准的规定，溶骨性病变，血清中正常免疫球蛋白减少。骨髓瘤肾病诊断至少符合1个主要标准，或3个次要标准。此外加上持续蛋白尿、管型尿或肾功能衰竭，除外其他原因导致的肾损伤[4]。

1.3 纳入标准和排除标准

1.3.1 纳入标准 (1)患者签署知情同意书，了解此次研究用途和目的，并同意配合此次研究的患者；(2)符合国内骨髓瘤肾病诊断标准，在本院就诊，确诊的住院患者；(3)尚未经药物治疗。

1.3.2 排除标准 (1)诊断不明确的患者；(2)已经用药物治疗且有明显好转的患者。

1.4 仪器

免疫球蛋白及轻链定量测定使用美国Beckman Coulter Immage 800特种蛋白分析仪及该公司生产的校准液、质控品和抗体试剂。免疫固定电泳用美国Helena公司spife 3000全自动琼脂糖凝胶电泳仪及其配套试剂进行测定。血清总蛋白用日立式7600型全自动生化分析仪及配套试剂。

1.5 方法

取早晨空腹静脉血，离心分离血清，避免溶血和脂血。

1.5.1 免疫固定电泳 其检测运用了琼脂糖凝胶电泳法和免疫固定技术。首先将患者血清按照1∶3(50 μL血清+150 μL生理盐水)和1∶5(50 μL血清+200 μL生理盐水)的比例进行稀释；吸入17 μL 1∶3的样本于SP位置，其于5个位置加17 μL 1∶5的样本；样品梳放好，加入界面液，放好电泳片，避免产生气泡，吸去多于的缓冲液；按程序开始电泳；然后加入抗血清50 μL，按照说明书继续；最后染色，大约30 min后结束，拿出电泳片进行扫描。

1.5.2 血清总蛋白 总蛋白的测定采用双缩脲法测定，其操作按照日立式7600型全自动生化分析仪的说明书进行。

1.5.3 免疫球蛋白 免疫球蛋白的检测采用免疫散射比浊法，用美国Beckman Coulter Immage 800特种蛋白分析仪及其该公司生产的校准液、质控品和抗体试剂按照其操作说明书进行。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 骨髓瘤肾病患者骨髓细胞形态学

正常人骨髓中浆细胞仅占(0.64±0.69)%[5]。而骨髓瘤肾病患者骨髓中浆细胞异常增生，原浆和幼浆所占比例增加，且出现双核的原始浆细胞，图中可见红细胞成缗钱状排列，其形态学见图1。

2.2 骨髓瘤肾病血清免疫固定电泳图结果的判断

免疫固定电泳中，由于其采用了琼脂糖凝胶和抗原抗体特异性结合的方法，单克隆免疫球蛋白(M蛋白)是一条致密、浓染、狭窄、界限分明的沉淀带，并且该条带与SP位置上M条带处于同1个位置，界限清楚，正常人及常见的骨髓瘤电泳图谱类型见图2。

2.3 免疫固定电泳结果及分型

在30名健康对照组中，血清免疫固定电泳结果均为阴性。在62例患者中，血清免疫固定电泳结果均为阳性，阳性检出率为100%。各种类型的电泳结果均呈现明显浓集的条带，免疫固定电泳分型结果见表1。在62例骨髓瘤肾病患者血清中，16例(25.81%)为IGGκ，12例(19.35%)为IGGλ，2例(3.23%)为IGMκ，4例(6.45%)为IGMλ，11例(17.74%)为IGAκ，6例(9.68%)为IGAλ，5例(8.06%)为κ，6例(9.68%)为λ。由此可见，骨髓瘤肾病中以IGG型为主，占45.16%。

表1 62例患者血清免疫固定电泳结果[n(%)]

2.4 免疫球蛋白及轻链定量检测结果

在62例患者血清标本中，有51例患者球蛋白及其轻链显著增高，阳性检出率为82.25%。检测出各个类型结果见表2，其中IGG型有24例，IGA型9例，IGM型5例，轻链κ型4例，λ型3例。62例各类型骨髓瘤肾病及30例对照组中免疫球蛋白含量结果见表3，患者组中各类型骨髓瘤肾病免疫球蛋白含量均高于对照组中的含量。

表2 62例患者血清免疫球蛋白定量分型结果(n)

表3 62例患者血清免疫球蛋白定量结果

*P<0.05，与健康组比较。

2.5 血清总蛋白检测结果

在62例骨髓瘤肾病患者中，有40例血清总蛋白显著升高，血清总蛋白阳性检出率为64.52%。

2.6 3种检测方法的比较

经过对62例患者血清标本的结果分析，比较其阳性检出率，3种方法对骨髓瘤肾病的检测结果差异，有统计学意义(χ2=26.75，P<0.01)，结果见表4。

表4 3种检测方法对骨髓瘤肾病患者血清中M蛋白的检出率[n(%)]

组别例数血清免疫球蛋白定量免疫固定电泳血清总蛋白IGG骨髓瘤2838.71(24/62)45.16(28/62)IGA骨髓瘤1724.19(15/62)27.42(17/62)IGM骨髓瘤68.06(5/62)9.68(6/62)轻链病1111.29(7/62)17.74(11/62)合计6282.25(51/62)100(62/62) 64.52(40/62)

3 讨论

骨髓瘤肾病是MM最常见且最严重的并发症之一，其临床表现可分为肾脏表现和肾外表现。肾脏表现以蛋白尿型、肾病综合征型等，肾外表现有贫血，出血倾向，如曾报道有1例患者因皮肤表现为紫癜、淤点就诊[6]，此外还有病理性骨折和浆细胞骨髓外浸润导致的肝、脾淋巴结肿大[7]，并且骨髓瘤肾病起病较隐匿。因此早期就诊和误诊率较高，据有关文献分析其误诊率高达65.17%[8]。多发性骨髓瘤自然病程6～12个月，有效化疗后中位生存期3～4年，MM患者肾损害<3个月肾功能逆转可达50%～70%，而MM患者肾损害>3个月肾功能可逆转仅为10%[9]。因此如果能在骨髓瘤肾病早期做出诊断，将有利于疾病的治疗和恢复。目前用于骨髓瘤肾病诊断的检查方法有骨髓涂片检查，尿本周蛋白、血沉的测定以及血清蛋白电泳。该病导致的是局灶性病变，因此骨髓涂片检查时骨髓瘤细胞形态复杂，难于辨认，且很难1次骨穿就查出骨髓瘤细胞。而尿本周蛋白和血沉检测前者阳性率太低，后者特异性较低，可用于筛选实验，且相关报道指出，在尿液中检测λ和κ的灵敏度和特异度均比检测血液中的免疫球蛋白低[10]。血清蛋白电泳可对血清中异常蛋白进行筛选，并计算各蛋白百分含量，成为检测球蛋白增高的首选方法[11]。但对骨髓瘤肾病的诊断中，能检测出球蛋白增高的类型及含量，将对临床诊断和治疗有着显著的临床意义，因此本次病例分析了62例已确诊患者的免疫固定电泳、免疫球蛋白定量及总蛋白的结果，比较其对62例确诊患者的检出率。

免疫固定电泳技术结合了免疫固定技术和琼脂糖凝胶电泳技术，血清蛋白首先通过电泳进行分离，然后可溶性抗原和抗体进行结合反应，形成的抗原-抗体复合物变成不溶性沉淀物，沉淀率取决于反应物的比例、温度、溶液盐浓度和pH值，通过染色可观察到免疫沉淀带，大量研究表明[12-16]，IFE技术灵敏度和特异度较高，能快速的分离和鉴别出单克隆免疫蛋白，该技术对M蛋白的检出率为5～10 mg/L。本次分析62例已确诊患者的标本，62例免疫固定电泳均为阳性，IFE对M蛋白的检出率为100%。在62例骨髓瘤肾病患者血清中，免疫固定电泳可检测出其类型，16例(25.81%)为IGGκ，12例(19.35%)为IGGλ，2例(3.23%)为IGMκ，4例(6.45%)为IGMλ，11例(17.74%)为IGAκ，6例(9.68%)为IGAλ，5例(8.06%)为κ，6例(9.68%)为λ。在本组研究中表明骨髓瘤肾病中以IGG型为主，不同类型的骨髓瘤肾病造成的其他临床表现也不同，如IGG型易引起感染，IGA型易导致高钙血症和高胆固醇症，因此采用IFE技术对骨髓瘤肾病进行分型，将有利于疾病的治疗和临床症状的控制。

与免疫球蛋白定量实验及血清总蛋白实验相比，定量实验是采用抗原抗体结合的免疫散射比浊法，由于骨髓瘤肾病患者存在免疫系统的损害，因此定量的结果中可见1种免疫球蛋白增高，其他免疫球蛋白低于正常人群。部分患者的定量结果仍在正常范围以内，其结果有假阴性。本组分析的62例确诊患者血清中，有51例(82.25%)定量实验阳性，较总蛋白的检出率较高，但临床诊断中仍需要结合免疫固定电泳来具体分析。血清总蛋白结果中40例(64.52%)结果显著增高。但是血清总蛋白的升高主要是反映肝脏合成功能和肾脏造成的蛋白丢失情况，其升高可见于严重呕吐、腹泻等血液浓缩造成的及血浆蛋白合成增加等原因，因此其特异性较差。在临床中如果有老年患者总蛋白和球蛋白明显增高，白球比例倒置，有慢性肾炎或肾病综合征的情况应建议其做骨髓穿刺、免疫固定电泳等检查，并怀疑骨髓瘤肾病。

免疫固定电泳、免疫球蛋白定量及血清总蛋白结果相比，免疫固定电泳的阳性检出率较高，本组分析的62例确诊患者血清中，免疫固定电泳结果中62例(100%)均为阳性，有51例(82.25%)定量实验阳性，血清总蛋白40例(64.52%)结果显著增高。可见，免疫固定电泳对M蛋白的检出率高于免疫球蛋白定量和血清总蛋白，通过统计学对3种方法检测结果差异显著，有统计学意义(P<0.01)，IFE对骨髓瘤肾病的检测率明显较高。但免疫球蛋白定量技术能够精准的检测出血清中M蛋白的含量 ，在各类型的骨髓瘤肾病患者中，免疫球蛋白含量均出现相对应的增高，免疫球蛋白定量可用于已确诊的患者的病情分析和疗效观察[17]，免疫固定电泳有利于疾病的初次诊断及筛查。

综上所述，IFE作为骨髓瘤肾病的常规检测方法之一，其应用了抗原抗体的原理和电泳技术，具有较高的特异度和灵敏度。因此能够实现早期诊断和早期治疗的目的，并且对于患者的诊断、预后及病情的早期处理有较大的临床意义。