袁荣，甘祎 ，杨清

(重庆市巴南区人民医院，重庆 401320)

下颌第二磨牙远中由于不易清洁导致菌斑堆积引起远中骨质的破坏，下颌第三磨牙,尤其是近中阻生、水平阻生或者口内可见下颌第三磨牙会增加下颌第二磨牙牙周破坏的风险[1-3]。即使拔除相邻的下颌第三磨牙，下颌第二磨牙远中牙槽骨骨质亦会恢复不佳[4]，从而导致下颌第二磨牙的松动明显，影响患者的咀嚼功能使用。临床上，有许多手术方法用于恢复牙槽骨的量[5]，本文针对水平阻生和(或)近中阻生类下颌第三磨牙拔除后，立即行引导性骨组织再生术(guided bone regeneration,GBR)，并与拔牙后牙槽窝的自然愈合相比较，观察下颌第二磨牙牙周情况的变化。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2013年12月至2016年12月，到重庆市巴南区人民医院口腔科拔除下颌第三磨牙阻生齿的患者35例。其中男性20例，女性15例，年龄18～35岁，共纳入64颗患牙，两组均有32颗患牙。所有患者均签署手术知情同意书。

纳入标准[6-7]：(1)无全身系统性疾病；(2)女性无妊娠且不处于哺乳期，男性患者不吸烟；(3)就诊前3个月内未接受抗生素治疗；(4)双侧下颌均存在下颌第一磨牙、下颌第二磨牙、和下颌第三磨牙,且临床和影像学均未提示下颌第二磨牙需要拔除的患者；(5)口腔卫生良好，无明显牙龈红肿，无慢性牙周炎，双侧磨牙区BOP(-)；(6)影像学检查：双侧下颌第三磨牙近中(和)或水平阻生，且导致下颌第二磨牙远中牙槽骨吸收。

1.2 实验分组

患者一侧为实验组(GBR手术组)，对侧为对照组(常规拔牙组)。

1.3 实验器械和材料

β-磷酸三钙(Beta-tricalcium phosphate,β-TCP)(法国贝奥路骨粉)，医用胶原膜(正海生物膜)，UC-15探针，拔牙相关器械，GBR手术器械。

1.4 研究方法

1.4.1 实验检查指标 所有指标均于术前、术后3个月、6个月、1年测定。所有测量值均由固定1人完成。

下颌第二磨牙检查指标：(1)下颌第二磨牙远中探诊深度(probing depth,PD)3个检查点[6]，分别为远中偏颊侧PD1，远中中间PD2，远中偏舌侧PD3，最后取三者的平均值，即为下颌第二磨牙远中探诊深度PD。(2)松动检查：闭合镊子，镊子尖端抵住下颌第二磨牙合面窝，向颊舌或近远中方向摇动，分为三度记录：①I°松动，松动超过生理动度，但动度范围在1 mm内；②II°松动，松动幅度在1～2 mm；③III°松动，松动幅度在2 mm以上[8]。

下颌第二磨牙远中牙槽骨高度测定[7,9]：术前所有患者下颌制模，并制取下颌第二磨牙远中带有标记点的透明导板，患者术前术后行CBCT检查时均戴该导板，用于测量牙槽骨高度，参照潘向勇等[9]的测量方法。

测量下颌第二磨牙远中牙槽骨高度记录为H,术后3个月记录为H1,术后6个月记录为H2，术后1年记录为H3。△H=H3-H，表示下颌第二磨牙远中牙槽骨1年后的增量。

1.4.2 手术方法[10]所有患者进行口腔卫生指导(oral hygiene instruction,OHI)。采用随机自身对照方法，确定一侧为实验组(即GBR组)，另一侧为对照组。

对照组：含有肾上腺素(1∶100 000)的2%利多卡因行下颌阻滞麻醉，根据下颌第三磨牙具体位置翻全厚瓣，拔除下颌第三磨牙，搔刮拔牙创，生理盐水冲洗，缝合。1周复诊拆线。

实验组：拔牙过程同对照组，在下颌第三磨牙拔牙窝被搔刮后，植入骨粉，盖膜，缝合。两周复诊拆线。

术毕，交待患者注意事项，对患者强化OHI。所有患者术后服用阿莫西林3 d，布洛芬(若疼痛，4～6 h/次)，对照组术后1周内、实验组术后两周内术区不能刷牙，使用0.12%氯己定含漱(2次/d)。

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0软件处理数据，组内单因素方差分析，组间采用配对t检验,松动度行χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

有3例患者术后随访未及时复诊或丢失，已排除在外，本次实验共收集了32例患者，实验结果如下。

2.1 PD值的变化

两组PD在术前没有统计学差异(P=0.963),术后3个月、术后6个月和术后1年均有差异，且差异具有统计学意义(P=0.047，P=0.035，P=0.008)。组内比较，差异有统计学意义(P=0.014，P=0.047)。见表1。

表1 实验组和对照组PD值的对比

2.2 下颌第二磨牙的松动度

两组下颌第二磨牙的松动度在术前和术后3个月无统计学差异(P=0.150，P=0.086)，术后6个月和术后1年，均有统计学意义(P=0.043，P=0.033)。见表2。

2.3 下颌第二磨牙远中牙槽骨高度的变化

两组下颌第二磨牙的远中牙槽骨高度在术前无统计学差异(P=0.851)，术后3个月、6个月和术后1年，均有统计学差异(P=0.047，P=0.015，P=0.007)。△H值有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表2 实验组和对照组下颌第二磨牙的松动度的对比(n=32)

表3 实验组和对照组下颌第二磨牙远中H值对比

3 讨论

下颌第三磨牙的存在，一般会引起其与下颌第二磨牙间的食物嵌塞、下颌第二磨牙的龋坏以及其远中牙槽骨的破坏。因此，国内外许多学者都建议预防性拔除下颌第三磨牙。由于近中或水平阻生的下颌第三磨牙，常导致下颌第二磨牙远中牙槽骨的破坏，有研究表明，即使下颌第三磨牙拔除，下颌第二磨牙远中仍会长期存在牙周骨缺损，以及较深的牙周袋[11]。本实验中，对照组术前PD为(6.05±0.55)mm，术后1年PD为(4.52±0.29)mm，表明患者下颌第二磨牙远中牙周袋仍较深，与上述结论相符。实验组的牙周袋在术后1年为(2.48±0.42)mm，与术前(5.90±0.73)mm相比，明显降低，表明实验组下颌第二磨牙的牙周有一定的恢复。

β-TCP作为一种骨移植的材料，最大的优势就是生物相容性好，植入机体后与骨直接融合，无任何局部炎性反应及全身毒副作用。研究表明，在屏障膜保护的骨缺损区域，β-TCP的骨愈合速度更快，具有一定的骨引导性和骨诱导性[12]。本实验结果中，下颌第三磨牙拔除后，植入β-TCP后，实验组的下颌第二磨牙松动度在术后3个月与对照组无差别，表明β-TCP仍在促进牙周骨的形成，促进下颌第二磨牙远中牙周的愈合，在术后6周和术后1年，两组下颌第二磨牙松动度的差异有统计学意义，表明此时下颌第二磨牙远中牙槽骨趋于稳定。学者潘向勇等[9]跟踪随访拔除下颌第三磨牙的患者两年，发现下颌第二磨牙远中的牙槽骨随着时间的推移，有一定量的再生，但再生的量相对于下颌第二磨牙远中牙槽骨的缺损，可以忽略不计。本研究中，实验组术后△H的值与对照组相比差异有统计学意义(P<0.001)，对照组只是拔除下颌第三磨牙，而不进行GBR，下颌第二磨牙远中的牙槽骨恢复量确实很少，与上述研究结果[9]一致。

近年来，由于生长因子的研究发展，亦有大量的学者将其运用于下颌第三磨牙拔牙窝，观察其是否促进下颌第二磨牙远中牙周的恢复[6,13]。因此可以进一步探讨生长因子与骨移植材料的结合与运用，以期拔除下颌第三磨牙以后，下颌第二磨牙远中牙周的恢复，有利于下颌第二磨牙的稳定。