毛世方，赵丽红，殷荣华

(南通大学附属海安医院肿瘤科，江苏 海安 226600)

研究数据显示，我国肿瘤发病率越来越高，目前化疗为治疗肿瘤较为常用方法[1-3]。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)技术，可以直接将药物输注于血液流速快、血流量大的中心静脉，且降低了因长期输液造成的血管损害，还可减少反复静脉穿刺痛苦，降低患者并发症，保证化疗顺利进行，提升患者生活质量[4]。PICC头端的位置十分重要，其关系到外周静脉穿刺、中心静脉治疗效果[5]。有研究发现，若置管位置精确度不够则容易出现导管头端异位或移位，导致患者出现血栓、静脉炎、心律失常等并发症，影响临床治疗及康复[6-7]。为了提升PICC置管精准性，南通大学附属海安医院选取院内收治的200例PICC置管治疗的肿瘤患者分组研究胸片及体表测量公式联合应用的置管效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本次入选200例PICC置管患者均由南通大学附属海安医院2015年1月至2017年4月收治，根据入院先后顺序采取随机数字表法[8]分为研究组与对照组。对照组100例，其中男性59例，女性41例；年龄39～88岁，平均(71.24±5.23)岁；其中肺癌9例，乳腺癌9例，胃癌12例，胰腺癌5例，膀胱癌5例，食管癌10例，肝癌15例，胸腺癌5例，宫颈癌5例，喉癌5例，结肠癌5例，前列腺癌5例，肾癌5例，输尿管癌5例。研究组100例，其中男性58例，女性42例，年龄41～89岁，平均(71.22±5.25)岁，其中肺癌8例，乳腺癌9例，胃癌11例，胰腺癌4例，膀胱癌4例，食管癌11例，肝癌14例，胸腺癌6例，宫颈癌6例，喉癌5例，结肠癌6例，前列腺癌5例，肾癌6例，输尿管癌5例。两组患者基本资料各项比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)患者自愿参加研究；(2)患者均符合肿瘤诊断标准，PICC置管治疗[9]；(3)患者3个月内电子病历胸片或胸部CT资料完整；(4)研究经伦理会批准进行。

1.2.2 排除标准 (1)排除非自愿参与患者；(2)排除置管禁忌症患者；(3)排除有纵隔移位、不能配合站立位摄片的肿瘤患者；(4)排除精神异常不能配合患者。

1.3 测量方法

对照组患者测量方法为：患者取平卧位，将手臂外展90°，并测量从穿刺点至右胸锁关节再向下折返第3肋长度。研究组患者测量方法：胸片结合体表测量公式得出的长度。胸片结合体表测量公式：超声引导下PICC置入长度=穿刺点皮下组织的厚度(血管超声探出)+沿静脉走向穿刺点至右胸锁关节的长度+胸片上测量出的长度；肘下PICC置入长度=穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节的长度+胸片上测量出的长度。两种方法均采取相同的体位，共用穿刺点至右胸锁关节的长度。胸片上测量出的长度：置管前使用医院电子病历系统调出需置管病人的3个月内最近1次的胸片及胸部CT资料，在胸片上找出病人的气管隆突、心影、右胸锁关节查看病人的这些标志是否移位，如无移位，用胸片上的比例尺测量右胸锁关节外侧下缘到气管隆突下1.5个椎体的长度。如有移位要结合心影中心腰的位置，气管的位置测量。

1.4 观察指标

观察比较两组肿瘤患者置管精确率、置管并发症、置管长度调整率、问卷调查两组患者满意度。满意率：采取问卷调查形式进行评估，患者亲自填写或由护士协助填写。置管精确率：患者一次性置管成功，并常规行X线摄片检查,确定导管头端位置在上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处，则为置管精确。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者置管精确率比较

研究组患者置管精确率为100%，高于对照组的96%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者置管精确率比较(n=100)

2.2 两组患者置管长度调整率比较

观察组患者置管长度调整率为3%，低于对照组的12%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者置管长度调整率比较[n=100，n(%)]

2.3 两组患者置管并发症率比较

研究组置管并发症率为2%，低于对照组的9%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者满意率比较

研究组患者满意率为99%，高于对照组的93%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者置管并发症情况比较[n=100，n(%)]

表4 两组患者满意率比较[n=100，n(%)]

3 讨论

多数肿瘤患术后联合化疗，因PICC置管化疗具有置管时间长、并发症较少的优点，临床应用较为广泛[10-13]。中华护理学会静脉治疗护理专业委员会指出，PICC置管完成后需进行X线检查，以确保导管头端位置精确，最佳位置为上腔静脉下1/3段到上腔静脉和右心房连接处[14]。而异常置管可能导致严重并发症，不利于化疗治疗，对患者身体影响较大，故PICC导管头端送达上腔静脉最佳位置极为重要，是保证治疗顺利进行及治疗效果的关键[15-16]。

研究显示，我国PICC置管头端位置仍以胸片影像学标志为主，置管取得良好效果，精准率较高[17]。国内PICC长度测量法中，从穿刺点测量至右胸锁关节的距离是一致的，区别在于反折后的距离，而单纯的体外测量方法无法提高PICC头端的精确到位率。目前在推广使用的心房内心电导引亦存在不足，如心律失常和人工起搏器置入患者不能使用，同时也受仪器设备的限制，所以需寻求新的一种置管方法，解决所有问题，提升置管精准率，以保证PICC头端位置精确到位，降低并发症发生。体表测量公式测量PICC置管长度可有效减少不同置管人员测量差异性，随着PICC的应用，不仅肿瘤患者受益，更多危重症及需长期输液治疗患者也从中受益，使得置管并发症减少，患者痛苦降低，也减少护理人员工作量。而本研究中体表测量首先以血管超声探出患者穿刺点皮下组织的厚度，并测量沿静脉走向穿刺点至右胸锁关节的长度得出体表测量长度。在体表测量过程中应当注意测量准确性，注意患者个体差异，上肢肌肉发达或者肥胖患者酌情增加置管长度，考虑患者病情，根据实际情况进行体表长度测量。

若单纯以体表测量公式计算出PICC置管长度，可能导致置管过长或过短，过短将导致导管尖端无法达到理想位置，若过长则置管后导管外露，增加感染风险，引发严重并发症，再次置管增加患者痛苦，因而需结合胸片定位预先测定置管长度。本研究予以PICC置管患者胸片联合体表测量公式进行头端位置长度测量，通过前期的预实验得出胸片结合体表测量公式的PICC导管置入长度，较传统的PICC导管长度测量得出的长度更准确，通过此项研究，充分利用医疗资源，减少病人并发症，减少医疗人力物力资源浪费，提高护理质量，提高患者满意度。通过本次研究发现，研究组患者置管精确率高达100%，置管长度调整率为3%，并发症率为2%，患者满意率高达99%，均明显优于对照组，P<0.05，提示胸片及体表测量公式联合确定PICC置管长度方法使得置管成功率显著提升，患者并发症率降低，满意率提升，可见该方法切实、有效，值得临床进一步研究推广。

综上所述，胸片及体表测量公式联合在肿瘤病人PICC置管长度测量中的应用价值较高，置管精确率提升，患者高度满意，值得推广应用。