韩佳，张先杰，王瑛

(德阳市人民医院麻醉科，四川 德阳 618000)

妇科腹腔镜手术凭借恢复快、创伤轻、出血量低等优势得到临床广大医师及患者青睐，而麻醉用药的选择对手术过程及效果均产生一定影响[1]。近年来，随着妇科腹腔镜手术逐渐应用于临床，随之而来的对麻醉和镇痛效果要求也不断提高，如镇痛效果完全、术后快速苏醒、术中平稳麻醉等。过往临床常采用静脉自控镇痛，虽可缓解患者疼痛，但发生呼吸抑制、过度镇静等风险较高[2-3]。基于此，本研究以超声引导下腹横平面阻滞联合喷他佐辛作为麻醉方案，实施于52例妇科腹腔镜手术中，并分析其对患者生命体征、镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2016年2月至2017年4月在德阳市人民医院行妇科腹腔镜手术的104例患者，本研究内容上报医学伦理委员会并获批准，且整个研究均在患者知情同意下完成。纳入标准：无喷他佐辛过敏史者；心肺肾等脏器及凝血功能无障碍者[4]；术前未接受影响神经系统药物治疗者。按随机数表法分为两组，对照组52例，年龄28～59岁，平均(42.12±7.64)岁；体重43～76 kg，平均(63.45±6.53)kg；疾病类型：输卵管妊娠28例，附件包块15例，盆腔粘连例9例；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级31例。研究组52例，年龄26～58岁，平均(43.57±7.88)岁；体重44～78 kg，平均(64.72±6.91)kg；疾病类型：输卵管妊娠25例，附件包块16例，盆腔粘连例11例；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级29例。研究组与对照组基线资料符合正态分布且具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均行妇科腹腔镜手术，术前8 h禁食，入室后对血压、心电图等生命体征进行常规监测。两组使用静脉注射喷他佐辛0.4 mg/kg(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H10983218)+芬太尼0.04 mg/kg+丙泊酚2.5 mg/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导。插管成功后实施机械通气，将呼气末二氧化碳分压控制在35～45 mmHg。对照组实施双侧腹横平面阻滞。术中若出现镇痛不足(血压或心率上升>基础值的20%)，则追加芬太尼25 μg。研究组行超声引导下腹横平面阻滞，仪器为西门子ACU X300超声诊断仪，取仰卧位，于骼嵴与第12肋间的侧腹壁处放置探头，垂直于身体，获得各部位图像。于超声探头一侧进针，突破腹内斜肌与腹横肌之间筋膜间隙，回抽无血后给予患者注射0.25%罗哌卡因20 mL。

1.3 观察指标

(1)生命体征。于诱导前(T1)、插管后(T2)、拔管时(T3)观察患者血压及心率变化[5]。(2)手术指标。记录患者苏醒、自主呼吸恢复及拔管时间、芬太尼使用量、拔管后1 h VAS评分，VAS量表0～10分，表示无痛到剧烈疼痛[6-7]。(3)不良反应。麻醉期间观察患者是否出现头晕、胸闷、皮肤瘙痒等不适[8]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者不同时间点各项生命体征对比

研究组不同时间点收缩压、舒张压及心率相比，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组T2、T3时收缩压、舒张压及心率均较T1高，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组T2时收缩压、舒张压及心率均较对照组低，T3收缩压、心率较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点各项生命体征对比

2.2 两组患者手术相关指标对比

研究组苏醒、自主呼吸恢复及拔管时间、芬太尼使用量、拔管后1 h VAS评分均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标对比

2.3 两组患者不良反应发生情况对比

研究组不良反应发生率7.69%(4/52)较对照组23.08%(12/52)低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况对比[n(%)]

3 讨论

随着腹腔镜手术种类的日益增多，其已成为临床妇科手术中常用的微创术式，为子宫、附件、卵巢等切除术提供了高效、安全的治疗方案。近年来，外周神经阻滞技术日益更新，超声引导、神经刺激仪、解剖定位等不断得到临床应用，有学者提出，将可视的超声技术与麻醉相结合，有助于提高阻滞成功率、降低并发症、减轻术后疼痛，增加麻醉安全性[9]。腹横肌平面阻滞是在解剖学基础上产生的一种区域阻滞方法，能够在切皮反应中发挥显著的抑制作用。超声引导下腹横肌平面阻滞技术作为新型麻醉方式，其具有对血液流动学影响小及术后镇痛效果良好、术后并发症少等优势，特别是针对高龄及心肺功能表现较差者，对患者全身循环系统的稳定性维持效果更为显著[10-11]。相关研究发现，超声引导下腹横肌平面阻滞麻醉对患者产生的不良干扰较小，能促进患者早期下床活动，患者及临床医师接受度高[12]。研究结果显示，实施传统解剖穿刺定位下神经阻滞麻醉时，由于患者个体差异、解剖的变异及麻醉师临床经验不同，不仅容易出现麻醉无效、阻滞不全的情况，导致改变麻醉方法或加用辅助药，还容易发生血管与神经损伤等一系列并发症，安全性较低，给患者带来极大的痛苦，不利于手术的顺利进行[13]。因此，选择合适的腹横肌平面阻滞镇痛，对于提高麻醉效果、手术的顺利进行及减轻患者痛苦具有重要意义。

作为一种阿片类镇痛药，喷他佐辛镇痛作用与杜冷丁、吗啡等药物相近，且具有起效时间短、对中枢系统抑制作用低等优势。其主要激动k受体，可在一定程度上对μ受体产生拮抗作用，药效可持续3 h左右，恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应均较低，且其不产生低血压反应，半衰期适中，药物依赖性较小，常用于术中麻醉、麻醉诱导中[14]。本研究结果发现，对照组插管后患者血压及心率均明显升高，拔管后逐渐降低，而研究组3个时间点的血压及心率均未见明显差异，各项生命体征均较稳定。此外，本研究还发现，研究组患者苏醒、自主呼吸恢复及拔管时间、芬太尼使用量、拔管后1 h VAS评分均较对照组低，故充分证实超声引导下腹横平面阻滞联合喷他佐辛有助于稳定妇科腹腔镜手术患者生命体征，具有镇痛效果好、苏醒快、术后恢复快等优势[15]。分析其原因在于传统腹横平面阻滞是以解剖学为基础进行定位，其阻滞成功标志位穿刺针穿过腹内斜肌与腹外斜肌的突破感，但具有较高的失败风险，成功率较低。而研究组是由经验丰富的麻醉师借助超声引导进行腹横平面阻滞，通过超声定位可动态监测穿刺针进针方向，提高穿刺针达到神经位置的准确性，可避开重要血管及组织，有助于减少血管内注药、损伤事件等发生，不仅保证局部麻醉准确注入，促进阻滞成功率提高，且手术并发症少[16]。在麻醉过程中，研究组仅出现4例恶心呕吐、头晕等不良反应，且未经特殊处理后症状自行缓解，故说明该麻醉方案的安全可靠性。

综上所述，超声引导下腹横平面阻滞联合喷他佐辛适用于妇科腹腔镜手术，有助于稳定患者生命体征，提高镇痛效果，促进其快速恢复，且安全性高。