郝玉杰，董燕飞，冯绍明，魏雪涛，王文玉

(1.迁安市人民医院，河北 迁安 064400；2.滦县人民医院，河北 滦县 063700)

终末期肾脏疾病患者替代治疗的主要方法之一是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)。随着透析设备的改进和技术的进步,终末期肾脏疾病患者的生存率不断提高,但维持性血液透析患者的并发症越来越多。在长期的血液透析过程中，患者忍受着疾病和治疗的长期折磨，经济负担重，不能从事正常的生产劳动、家庭受累等多种因素，使患者产生重要的心理问题，抑郁便是其中最主要的一种。抑郁临床表现为情绪低落、兴趣降低、悲观、思维迟缓、睡眠障碍、白责自罪、厌食及焦虑等，甚至可产生自杀行为，严重威胁着患者的生命和生活质量，带来沉重的经济负担和社会负担[1]。目前，我国维持性血透病人抑郁状态发病率呈逐年升高趋势，但并未引起临床的足够重视，因此常常延误治疗，且临床长期单纯应用西药抗抑郁治疗常常会产生严重的副作用，因此有必要探索新的更为优越的治疗方法。中医药治疗因其不良反应较少，而治疗效果较好，在临床上一直被发扬传承。本研究对30例维持性血透合并抑郁状态病人采用百忧汤联合针刺疗法治疗，并与30例维持性血透合并抑郁状态病人采用氟哌噻吨美利曲辛片治疗对照，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北省迁安市人民医院门诊和住院的维持性血透患者60例，其中男性31例，女性29例，年龄(54.21±5.22)岁，平均透析龄(40.65±12.87)个月。将其按随机数字表法分为2组，治疗组30例，男16例，女14例；年龄46～64岁，平均年龄(54.32±4.22)岁；病程13～63个月，平均病程(40.68±15.28)个月。对照组30例，男15例，女15例；年龄44～65岁，平均年龄(54.34±5.07)岁；病程12～62个月，平均病程(40.53±16.76)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准：CCMD-3》中维持性血透病人抑郁状态的诊断标准[2]，中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中郁病的诊断标准[3]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分[2]>17分且<35分，抑郁自评量表(SDS)评分[2]>53分；中医辨证属肝气郁滞型；近1个月未进行抗抑郁治疗；意识清楚，有表达能力，能理解上述量表内容并能配合治疗。

1.2.3 排除标准 患有痴呆、严重失语、意识障碍及其他系统严重疾病；既往有癫痫病史；既往有精神病史。

1.2.4 剔除、脱落标准 药物副反应大，需停药；治疗期间出现病情变化，不能继续用药治疗；治疗期间出现意识障碍且表达能力受限。

1.3 治疗方法

对照组给予口服氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药有限公司，进口药品注册证号H20080175)1片，每天早晨、中午各1次。同时指导患者注意饮食，宜进食清淡饮食，禁食辛辣刺激食物，适量参加体育活动，心情保持平静舒畅。

治疗组给予百忧汤联合针刺疗法治疗。百忧汤[4]药物组成：玫瑰花、柴胡、枳壳、香附、合欢皮、远志、白芍药、甘草、丹参、栀子、郁金、陈皮、川芎、天麻、石菖蒲各10 g，酸枣仁30 g，每日1剂，水煎取汁300 ml，分早晚2次温服。针刺疗法取穴[4-5]：百会、心俞(双侧)、肝俞(双侧)、神门(双侧)、大椎、足三里(双侧)。采用一次性无菌毫针(0.3 mm×40 mm)，用75%酒精消毒各穴位，神门、大椎、足三里直刺0.5寸，百会、心俞、肝俞斜刺0.5寸，留针30 min，留针期间每15 min行针1次，手法采用平补平泻法，每周治疗3次。2组均以4周为1个疗程，治疗2个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

对所有入选病例在治疗前及治疗8周后进行HAMD及SDS评分，观察比较2组治疗前后HAMD及SDS评分变化，并根据治疗前后HAMD评分变化统计疗效，HAMD及SDS均为评分越高说明抑郁程度越重。减分率=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100%。总有效率=(痊愈+显效+好转)/总病例数×100%。研究过程中记录患者药物副反应出现情况，达到停药标准剔除该患者。

1.5 疗效标准

痊愈:治疗后减分率≥75%，临床症状基本消失；显效：减分率≥50%<75%，临床症状明显好转；好转：减分率≥25%且<50%，临床症状有所缓解；无效：减分率<25%，临床症状无明显变化。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

表1显示，2组痊愈率及总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

表1 2组临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较：*P<0.05

2.2 2组治疗前后HAMD及SDS评分变化比较

表2显示，2组治疗后HAMD及SDS评分与本组治疗前比较均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后较对照组降低更明显(P<0.05)。

表2 2组治疗前后HAMD及SDS评分变化比较分)

注：与本组治疗前比较：*P<0.05；与对照组治疗后比较：△P<0.05

2.3 2组患者治疗后不良反应比较

表3显示，此研究观察组出现6例不良反应，对照组出现4例不良反应且症状较轻，均自行缓解或经对症处理后缓解。

表3 2组患者治疗后不良反应

3 讨论

抑郁可导致患者生理功能下降、食欲减退、免疫力降低等，严重影响患者的治疗和预后，故改善抑郁状态可改善患者的生活质量和预后。本研究采用百忧汤联合针刺疗法治疗维持性血液透析合并抑郁状态患者，使患者抑郁状态得到明显改善。

MHD是终末期肾病的主要替代治疗方案之一。对于MHD病人，疾病的发展、透析环境、透析过程、疾病花费等均对其造成不良的心理反应，患者承受着身体的不适、巨大的精神创伤和经济负担,这些均可使患者产生负性心理反应，易使患者产生悲观、失望等抑郁情绪。抑郁症是MHD病人常见的精神障碍之一，临床表现为显著而持久的情绪低落、躯体不适、睡眠障碍、自卑抑郁，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝、悲观厌世，甚至可出现自杀企图及自杀行为。目前，MHD病人合并抑郁状态的病因与发病机制尚不明确，一般认为与患者生理、心理及社会文化因素有关[6]。抑郁的病因多种多样，如疾病导致患者体力下降，不能从事之前力所能及的事情；疾病需要长期依赖透析设备，从而患者容易产生自卑与失落感；疾病所致就业困难、经济问题，造成家庭压力大等。上述种种原因均会导致患者抑郁状态的发生，抑郁与躯体症状密切相关，导致患者不适主诉增多，如失眠、食欲减低、体质量下降、心悸、口干、便秘等，这些症状使原发病的病情(如贫血、高血压等)加重。由于经济问题使患者依从性差，自行减少透析次数，不按时透析，不遵医嘱，因此导致患者透析不充分，并发症增多，营养状态下降，死亡率升高，严重影响其生活质量和治疗效果。大多数抑郁症患者应用传统抗抑郁药物治疗后仍不能获得缓解。氟哌噻吨美利曲辛片是目前临床常用的抗抑郁药物，其是由氟哌噻吨和美利曲辛2种化合物组成的合剂[7-8]，具有明显的抗抑郁、抗焦虑及兴奋作用。

血透病人抑郁状态属于中医学郁证范畴。《临证指南医案·郁》中提出，七情之郁居多，如思伤脾、怒伤肝之类是也，其原总于心。因情志不遂则郁而成病矣，其症心脾肝胆为多。郁证的基本病机为肝气郁结，气血失调，病变在肝，病及心脾二脏，治疗应以疏肝理气为原则。人的正常情志活动依赖气血的正常运行，情志异常也会影响气血。目前，临床曾进行多项中药汤剂治疗抑郁症的临床研究，均取得较好的临床效果。王任昌[9]将归脾汤加味应用于心脾两虚型的精神抑郁症患者，治疗总有效率为83.7%。 朱晨军等[10]采用安神定志汤治疗心胆气虚型的抑郁症患者，证实中医证候效果明显优于对照组。百忧汤中玫瑰花、柴胡、枳壳、香附、郁金、合欢皮疏肝理气，行气解郁，活血安神；陈皮理气和中；川芎、白芍药、甘草活血化瘀止痛，宣畅气血；酸枣仁、远志、石菖蒲宁心安神；丹参、栀子、天麻平肝清热安神。针刺疗法是中医特色疗法，临床研究表明针刺疗法治疗MHD病人抑郁状态具有确切疗效[11-13]。百会、大椎为督脉交会之处，可以调节人体一身之阳气，宁心安神，醒神调神。心俞、肝俞为足太阳膀胱之穴，心为君主之官，主血脉和神智，针刺心俞可以补益心气，调理气血运行，定志安神；肝藏血，主疏泄，能够调节全身气机，调整情志；针刺肝俞可以养血柔肝，疏泄气机，调理情志。足三里为足阳明胃经之穴，针刺足三里可以健脾和胃，增强全身功能；神门为手少阴心经之穴，心主神志，针刺神门可以定志安神。诸穴配合，升降协调，针药合用，共奏疏肝解郁、通神利窍、安神定志、调理脾胃之功。

本研究结果表明，百忧汤联合针刺疗法治疗维持性血透病人抑郁状态临床疗效明显优于采用氟哌噻吨美利曲辛片治疗，可以降低HAMD及SDS评分，能有效帮助患者缓解心理压力，改善抑郁状态且安全可靠，值得临床应用推广。但本研究也存在一定的不足之处，今后还需增加观察指标，扩大样本量，进一步验证百忧汤联合针刺疗法治疗血透患者抑郁症的有效性。