郭红 吴军 徐梦娇 张丽娜 王建军 童晓文

[摘要] 目的 分析腹腔鏡下子宫腺肌症病灶切除术联合术前小剂量曲普瑞林皮下注射与术中子宫动脉阻断术的临床效果差异。 方法 收集2014年1月～2016年10月同济大学附属同济医院妇科收治的子宫腺肌症行腹腔镜下病灶切除术的患者，根据术前及术中处理方式将患者分为A组和B组，A组术中行子宫动脉阻断（n=40），B组术前使用小剂量曲普瑞林（n=30）。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后肠功能恢复、术后并发症、住院时间、术前术后血红蛋白变化、术后血清钾浓度、住院费用等的差异。 结果 两组术后住院时间、术后血钾浓度、手术前、后血红蛋白比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；与A组比较，B组手术时间更短，术中出血量更少、术后肠道功能恢复时间更短，但住院费用更高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 与腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术术中联合子宫动脉阻断术比较，术前使用小剂量曲普瑞林手术时间短，术后肠功能恢复快，出血量少，更安全、有效，值得临床推广。

[关键词] 子宫腺肌症；腹腔镜；病灶切除术；曲普瑞林；子宫动脉阻断

[中图分类号] R37.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（c）-0108-04

Effects comparison between the uterine arterial occlusion and preoperative application of small dosage of Triptorelin in laparoscopic resection of adenomyosis

GUO Hong1 WU Jun2 XU Mengjiao1 ZHANG Lina1 WANG Jianjun1 TONG Xiaowen1▲

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China； 2.Department of Obstetrics and Gynecology， the First People Hospital， Hubei Province， Tianmen 431700， China

[Abstract] Objective To analyze the difference of the clinical effects of laparoscopic adenomyosis resection combined with small-dose Triptorelin injected subcutaneously before operation and intraoperative uterine artery occlusion. Methods From January 2014 to October 2016， patients with adenomyosis who underwent laparoscopic resection in Tongji Hospital， Tongji University were divided into two groups according to intraoperative uterine artery ligation （group A， n = 40） and preoperative use of small-dose Triptorelin group B， n=30）， and then the differences of surgery time， blood loss in surgery， intestinal function， postoperative complications， length of stay， hemoglobin change of preoperative and postoperative， potassium concentration of postoperative and hospitalization costs were compared between the two groups. Results There were no significant differences in length of stay， potassium concentration of postoperation and hemoglobin concentration of preoperation and postoperation between the two groups （P > 0.05）. Compared with group A， the surgery time was shorter， intraoperative blood loss was less， and recovery time of intestinal function was shorter in group B， but the hospitalization costs was higher， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with laparoscopic uterine resection combined with intraoperative uterine artery occlusion， preoperative use of small-dose Triptorelin has shorter surgery time， faster recovery of intestinal function， relatively smaller amount of bleeding， and is safer and more effective， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Adenomyosis； Laparoscope； Lesionectomy； Triptorelin； Uterine artery occlusion

子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，以经量增多、经期延长及逐渐加重的进行性痛经为主要临床表现的一种疾病，分为弥漫型和局限型。局限型指异位子宫内膜在局部肌层中生长形成肿块，即子宫腺肌瘤。目前手术治疗是主要的治疗方法[1]。随着人们生活水平的提高及对生活质量要求的提高，对保留子宫及生育功能极为重视，比较病灶切除联合术前药物或术中子宫动脉阻断术对临床有一定指导价值，本研究通过子宫动脉阻断术、术前应用小剂量曲普瑞林在子宫腺肌症病灶切除术中的前瞻性临床观察，为临床治疗子宫腺肌症提供一种思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年10月在同济医院要求保留子宫且资料完整的子宫腺肌瘤患者70例，根据术前及术中处理方式将患者分为A组和B组，A组40例患者，年龄25～50岁，平均（39.80±4.19）岁；瘤体直径5～8 cm，平均（5.07±1.29）cm；病程3～16年，平均（8.36±3.24）年。B组30例患者，年龄25～50岁，平均（43.87±6.37）岁；瘤体直径5～8 cm，平均（5.70±0.96）cm；病程3～16年，平均（7.98±2.09）年。两组患者术前均无高血压、心脏病、糖尿病，无恶性肿瘤病史，且肝肾功能正常，经盆腔MRI 0.5 mg/d，连续3 d，行腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术。术后均经组织病理学证实为子宫腺肌症，提示子宫体部或底部局限性增大，相应部位结合带增厚，一般结合带厚度>12 mm即提示子宫腺肌症[2]。

1.2 方法

B组患者入院后，排除GnRH使用禁忌证，手术前3 d开始每天皮下注射0.5 mg小剂量曲普瑞林（规格：0.1 mg/支，生产商：成都天台山制药厂，批号：130907）。第4天行腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术。A组患者入院后，完全排除手术禁忌证，直接行腹腔镜下双侧子宫动脉结扎术联合子宫腺肌症病灶切除术。手术均行气管插管全麻，患者术中取头低脚高膀胱截石位，全部手术在腹腔镜下完成。

手术方法：①全面探查了解整个盆腹腔，并准确对腺肌瘤大小与部位进行记录。盆腔粘连患者先行盆腔松解，清除盆腹腔内子宫内膜异位灶[3]，然后行双侧子宫动脉结扎术。于双侧卵巢下方2 cm处打开侧腹膜，游离出输尿管，于输尿管和髂内动脉间寻找子宫动脉起始段，双极电凝、切断此处子宫动脉，直至观察到子宫体变为暗红色或者黑紫色缺血状态。②在子宫最突起处浆膜下注入1︰40生理盐水稀释的垂体后叶素，选择合适切口用超声刀将病灶大致范围确定，用肌瘤钻切除病灶，尽可能不穿透内膜层，先用2-0可吸收缝线间断减张褥式缝合3针，然后用倒刺线连续缝合2次，不留死腔，减少术后血肿形成的概率，避免继发感染[4]。手术中特别注意阔韧带内子宫血管处及子宫角部与输卵管间质间的组织，以防出血、损伤。③术后采用术尔泰防粘连，盆腔引流管引流，谨慎缝合切口皮肤，防止切口血肿及切口疝的发生。

1.3 统计学方法

采用Graph pad 5.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组手术均经腹腔镜完成，无一例中转开腹，均无并发症，且瘤体大小在5～8 cm，组织病理学均证实为子宫腺肌症。有11例术前诊断合并中度贫血，A组5例，B组6例，无一例术中、术后输血。术中探查合并子宫内膜异位囊肿、盆腔粘连患者19例，A组13例，B组6例。两组比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 两组术后各项指标比较

两组术后住院时间、血钾浓度及术前、后血红蛋白浓度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；B组手术时间短于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）；B组术后肠功能恢复时间短于A组（P < 0.01）；B组术中出血量少于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）；B组住院费用高于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

子宫腺肌症是女性生殖系统常见的良性肿瘤，据文献报道在手术切除的子宫标本中，6%～40%存在子宫腺肌症，多发于35～45岁的女性[5]。目前子宫腺肌症的治疗方法分为药物治疗和手术治疗，药物治疗病情易反复，适用于近绝经期、有生育要求、不愿接受手术或术后预防复发者。手术治疗包括根治性手术及保守手术，根治性手术治疗为全子宫切除术，使用于无生育要求的围绝经期妇女。保守手术包括子宫腺肌瘤或子宫病灶切除术、子宫内膜切除术、盆腔去神经支配治疗术、子宫动脉栓塞术、腹腔镜下子宫动脉阻断术及磁共振引导下超声聚焦手术[6]等。随着社会进步和生活质量的提高，近年来越来越多的患者选择保守性手术治疗，腹腔镜下子宫腺肌症病灶切除术是目前选择最多的手术方式[7]。

子宫腺肌症病灶切除术术中常采用肌瘤钻旋切病灶，在旋切的过程中，越接近子宫正常组织出血量会相应增多。如何减少术中出血是手术中需要重点解决的问题。术前2～3个月内联合应用促性腺激素释放激素（GnRHa）如亮丙瑞林注射液，1支/28 d（3.75 mg/支），皮下注射，连续使用2～3次，可缩小子宫体积及病灶范围，但使用时间较长，费用昂贵。术中使用垂体后叶素病灶部位注射，可以减少术中出血量。目前使用较多的是术中联合子宫动脉结扎术，作用原理与子宫动脉栓塞术相同，它能有效减少术中子宫出血量。阻断血流后，子宫病灶边界更清晰，有利于更充分的切除病灶，阻断的动脉6～12 h后部分侧支循环恢复[8]，对子宫的影响小。但此手术操作对术者要求较高，需熟悉掌握盆腔解剖结构及容易变异的区域，才能很好的分离输尿管、准确找到子宫动脉、并避免输尿管的损伤。术者熟悉认识掌握骶主韧带解剖结构，可以尽可能规避手术相关并发症[9]，但在术后仍有少数患者可能会发生如同子宫动脉栓塞后出现的并发症，如：持续发热，一般为低热，下腹痛，严重者甚至子宫缺血坏死[10]，且肌瘤钻在旋切前需要超声刀做好范围标记，明确手术中切除病灶的范围，预留足够的浆肌层，这样对充分缝合，不留死腔有利，可以减少术后血肿、继发感染的发生。旋切过程中需注意子宫周边的脏器，肠管、膀胱、盆腔血管等，避免損伤。

对于子宫体积较大、手术操作有困难或贫血的患者，术前联合应用GnRHa可缩小子宫体积，减少盆腔充血，纠正贫血，减少手术时间，有利于手术操作，这一观点在国内外报道中已有很多证据证实[11]。GnRHa已被证实是目前治疗子宫腺肌症最常用及最佳的药物[12]，GnRHa可抑制子宫肌层病灶进一步发展，减少体内免疫因子浓度，显著改善腹膜和局部的炎性渗出，减轻盆腔痛[13]。GnRHa能使血管内皮生长因子表达水平降低，减少新生的血管，减少血供[14]。长期使用最大的副作用是肝损害的发生及为绝经期症状，易发生暂时绝经，出现低雌激素症状，如烦躁、潮热、阴道干燥，甚至骨质丢失等[15]。曲普瑞林是合成的促性激素释放激素的类似物[16]，抑制垂体产生促性腺激素，使异位的子宫内膜处于休眠状态达到治疗的目的。术前短期使用除能抑制瘤体生长，缩小子宫体积外，同时还能促使垂体产生适量的卵泡刺激素和黄体生成素，减少围绝经症状的发生，并在一定程度上刺激卵泡生长发育[17]。

本研究术前使用醋酸曲普瑞林（成都天台山制药）0.5 mg/d，连续3 d，总量1.5 mg，降低了长期、大剂量使用GnRHa产生上述副作用的风险，而且能达到缩小子宫的目的。结果提示，腹腔镜下病灶切除联合子宫动脉阻断与联合小剂量曲普瑞林组比较，曲普瑞林组手术时间短、术后肠功能恢复快，术中出血量减少，但是住院天数无差异，住院费用较联合子宫动脉结扎术高。而且小剂量醋酸曲普瑞林无长期、大剂量使用GnRHa的诸多副作用，相对安全，总的来说，术前预防性使用小剂量短效曲普瑞林可以相应减少术中出血、缩短手术时间，减少或者避免子宫动脉结扎术时误伤甚至误扎输尿管等并发症危险，但仍需进一步进行试验研究，为小剂量曲普瑞林的作用机理提供理论依据。曲普瑞林0.1 mg/支，费用相对亮丙瑞林便宜，使用时间短，增加患者治疗的依从性。腹腔镜下病灶切除联合小剂量曲普瑞林能达到有效的治疗，且费用相对便宜，患者无明显GnRHa不良反应，值得临床推广，对于有生育要求的女性，手术后还是以尽早生殖技术辅助生殖为宜，可以缩短受孕时间，降低患者心理压力。也有学者认为小的病灶可以GnRHa治疗3～6个月，尽快辅助生殖，但这些还有待更多的证据研究证明[18]。

本研究样本量少，还需进一步扩大样本数，增加围手术期研究参数，完善研究数据，进行统计学分析，以期指导子宫腺肌瘤的临床治疗。

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（收稿日期：2018-03-14 本文编辑：任 念）.