黄少慧 黄 榕 徐 丽 陈泽纯 郭 萍

品管圈是指品质管理圈（quality control circle,QCC），由日本石川馨博士所创，是指在同一工作岗位上为了解决问题，本着自动自发的精神，共同组成一个圈，运用品管手段解决工作场所的问题，以达到改善业绩的目标[1-2]，是一种运用群体智慧、集体力量、团队精神的改进程序[3-4]，是持续质量改进的运作方式。随着医疗技术的迅猛发展，一次性消耗品种类越发繁多。医疗收费是病人除病情外最关心的问题，也是护患纠纷的原因之一[5]，医院收费项目内容繁多复杂，有报道称医疗费用争议约占各种医疗纠纷的1/4。因此，要高效、科学、妥善的管理一次性消耗品，严格执行收费标准，杜绝漏收费、多收费，维护患者和医院的共同利益。而在临床工作中我们发现一次性使用预冲式封管液漏费现象。为此，2015年10月至2016年3月我科开展了降低一次性预冲式封管液漏费率的品管圈活动，取得较满意效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

我科由于各种因素，一次性预冲式封管液漏费现象较严重。在2015年10月至2016年3月开展以“降低一次性预冲式封管液漏费率”为主题的品管圈活动，并与实施前（2015年4月至2015年9月）一次性预冲式封管液漏费情况进行对比分析。实施前后登记和统计的护士由经过培训3年以上工龄的同一组护士完成。

二、方法

1.实施前

采用常规方法，未进行品管圈活动。

2.实施后

采取品管圈活动方式，具体步骤如下：

（1）组圈

以“自愿参加、自愿结合”的原则组建品管圈小组。小组共有9个成员，副主任护师1人，主管护师2人，护师5人，护士1人；本科学历7人，专科2人；设立圈长1人，主要负责组织协调工作；护士长为辅导员，负责监督辅导工作；秘书，负责会议记录、整理工作。圈名定为“QQ圈”，每月召开1～2次会议，共召开10次圈会。

（2）主题选定

全体圈员通过“头脑风暴法”，依据科室急需解决的问题共列出5个主题，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面，每项按5、3、1分进行评分。 经过圈员集体评分，确定“降低一次性预冲式封管液漏费率”为品管圈主题。

（3）拟定活动计划甘特图

活动时间为6个月，制定活动计划表并绘制成甘特图，分配小组成员任务，以进一步监控活动计划的实施。

（4）现状调查

调查2015年4月至2015年9月漏费情况，其中应收费为560个，漏收费140个，漏费率高达25%，漏费的原因主要为漏记录、医嘱漏开、医嘱校对不正确，材料质量问题及电脑故障等，其中漏记录占54.3%，医嘱漏开占33.6%，医嘱校对不正确占10%，材料问题占1.4%，电脑故障占0.7%，并计算出累积百分比，同时依据查检表绘制柏拉图。

图1显示漏记录和医嘱漏开占87.9%，根据二八定律（80/20法则）[6]，明确本次活动的改善重点为87.9%，是漏记录和医嘱漏开两个方面。

图1一次性预冲式封管液漏费率柏拉图

（5）目标值设定

根据现状值、圈能力、改善重点，设定本次活动目标值。根据图1可得出现状值为140/560=25.0%（目前对照组30天总计漏费次数达140次，应计费总数为560次）。圈能力=3/5=60.0%（圈员共9人，依据圈成员的学历和工作年资推算，本次圈成员的圈能力分别以1、3、5分各自投票形式，算出分数=3+5+5+3+1+3+3+3+1=27，平均分为3分）。

按计算公式，目标值＝现况值－（现况值×圈能力×改善重点），得出本次活动的目标值为25.0%－（25.0%×60.0%×87.9%）=11.8%。

（6）要因分析

进行要因分析，对两大改善重点分别绘制了鱼骨图（图2、图 3）。

分析鱼骨图，根据80/20法则分别圈出6个真因，通过绘制柏拉图进行真因验证，得出致一次性预冲式封管液漏费的根本为以下5个根本原因：①无专用登记本；②无专人管理；③凭记忆登记；④对处置医嘱不够重视；⑤缺乏监管制度。

（7）对策拟定

小组通过多次讨论、分析，根据80/20法则及5W1H原则，拟定整合成了3个主要问题的对策，并确定具体的负责人、实施时间、实施地点。措施基本成形后对对策的可行性、经济性及效果性进行评价，确保切实可行。

（8）对策实施

1）制定专用登记本、专人发放物品：专人补充一次性预充式封管液，使用专用登记本，放于治疗室固定位置，组织全体人员学习登记的方法，实时记录。

2）制定人员管理制度，进行三级质控、统一管理，纳入交接班内容：责任护士负责登记，接班者负责检查、补齐，责任组长质控补漏是否落实。

3）加强医嘱查对制度，建立医嘱漏开提示卡，落实交接：由责任护士检查医嘱漏开或漏收费情况，及时提醒医生补开医嘱，做好交班，责任组长负责质控。

4）制定标准化流程图，见图4。

结 果

一、有形成果

开展品管圈活动后一次性预冲式封管液漏费率为5.2%（26/499），较实施前的 25.0%（140/560）明显降低，差异有统计学意义（χ2=78.180，P ＝ 0.000）。

图2漏记录鱼骨图

图3漏开医嘱鱼骨图

图4标准化流程图

二、无形成果

1.用自制评分表对9位圈员进行调查，内容包括QCC手法、解决问题的能力、团队凝聚力、个人能力、沟通协调能力、活动信心、责任感、荣誉感8个方面，每项计分1～10分，分别统计8项内容总分，计算出平均分并与改进前比较，见表1。可得出，通过品管圈活动的开展，圈员的QCC手法、解决问题的能力、团队凝聚力、个人能力、活动信心、责任感均较前明显提高。

2.品管圈活动还能提升圈员的科研意识，为护理科研和论文的撰写奠定了理论基础和思维框架[7]。

3.品管圈活动结束后检讨与改进。此次品管圈活动结束后，由圈长召开圈活动，会议中圈员对本次活动的过程、结果进行热烈的讨论，发表自己的观点，指出了本次活动优点、缺点以及今后品管圈活动发展方向及改进措施。

讨 论

品管圈管理优势为全员共同参与、共同管理、共同协调。充分调动了参与积极性，发挥了圈员的主观能动性[8]及组织协调性。

本次活动中，品管圈小组充分运用品质管理方法，通过鱼骨图法，找出了漏费的主要原因，针对原因制定了行之有效的对策，从而降低了漏费率。主要体现在：一是制定专用登记本、专人发放物品，规范化的管理，能清晰地记录一次性预冲式封管液从发出、使用、收费的整个过程，减少了护士因工作繁忙导致的漏记录现象；二是制定人员管理制度，进行三级质控、统一管理，做到一用一登记，纳入交接班内容：极大地加强了一次性预冲式封管液的收费管理，班班交接，组长质控，能确实落实查漏补缺。三是建立医嘱漏开提示卡，可有效地预防医生漏开医嘱。本试验结果显示，开展品管圈活动后，一次性预冲式封管液的漏费率由活动前的25.0%下降到活动后5.2%。此外，结果显示，此次品管圈活动提升了圈员的综合能力，包括主动分析问题的能力、自主学习的能力、解决问题的能力、沟通协调的能力，同时增强了自信心、责任感及团队合作精神，使圈员具备了严谨的科研思维能力。

表1改善前后圈员能力的比较 （±s，分）

表1改善前后圈员能力的比较 （±s，分）

时点 QCC手法 解决问题能力 团队凝聚力 个人能力 沟通协调 活动信心 责任感 荣誉感改善前 1.00±0.00 3.00±0.93 5.00±1.60 3.38±1.30 5.00±1.77 4.63±1.06 5.00±1.41 5.38±2.20改善后 4.25±1.04 6.88±2.03 7.63±0.52 6.13±1.55 6.63±1.41 6.88±1.36 6.88±0.99 7.25±1.28 t值 8.881 4.910 4.406 3.838 2.030 3.696 3.071 2.083 P值 0.000 0.001 0.001 0.002 0.062 0.002 0.008 0.056

流程制度标准化建立，医院收费项目内容繁多复杂，医疗收费问题只能加强控制纠正，不可能消灭。为使对策效果长期稳定维持，该次品管圈活动建立了标准化收费流程、标准化监督流程，使一次性预冲式封管液费用管理建立长效机制，并在以后工作中不断完善。

综上所述，将品管圈运用于病区收费管理中，明显降低一次性预冲式封管液的漏费现象，值得临床应用与推广。