唐 倩，敖素华，李修元

（西南医科大学附属中医医院呼吸内科，四川泸州 646000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响人类的生命质量，病死率高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AE⁃COPD)是COPD病程中的急性事件，影响COPD患者整体预后。频繁的急性加重严重影响患者的生活质量，致使肺功能迅速恶化，病死率升高，亦是病患就诊及住院的主要原因[1]。中医学认为COPD病性为本虚标实，本虚是基础，气阳虚弱为COPD本虚的根本。有研究表明应用益气温阳法治疗AECOPD，可以明显改善患者症状，缩短患者的平均住院日[2-3]。本研究对具有益气温阳为主要作用的参附注射液治疗临床常见证型AECOPD进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

西医诊断标准及病情严重程度分级标准依据慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议(GOLD)和我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年)中有关内容制定，中医诊断标准参照田德禄主编《中医内科学》中“肺胀”相关内容制定[4-5]。

1.2 临床资料

2016年6 月至2018年1月在西南医科大学附属中医医院呼吸科住院治疗的92例COPDⅡ-Ⅳ级急性加重期患者作为研究对象，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。初始入组每组各46例，试验过程中，治疗组脱落2例，1例男性，1例女性；对照组脱落4例，1例男性、3例女性。数据完整，86例进入统计分析，治疗组44例，男23例，女21例，平均年龄（72.89±9.34）岁，平均病程（15.60±9.87）年，病情程度：Ⅱ级15例，Ⅲ级20例，Ⅳ级9例。气虚血瘀、痰热壅肺型15例，气虚血瘀、痰浊阻肺型11例，气阴两虚、痰瘀互结型9例，脾肾阳虚、水湿泛滥型9例。对照组42例，男24例，女18例，平均年龄（71.23±11.13）岁，平均病程（16.86±12.75）年，病情程度：Ⅱ级13例，Ⅲ级19例，Ⅳ级10例。气虚血瘀、痰热壅肺型14例，气虚血瘀、痰浊阻肺型13例，气阴两虚、痰瘀互结型8例，脾肾阳虚、水湿泛滥型7例。两组间性别、年龄、病程、病情程度、各证型分布均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

对照组：①吸入舒利迭50/250μg 2次/d；②合理选用抗生素；③依据病情使用茶碱类药物；④必要时使用无创正压呼吸机辅助通气；治疗组：在对照组基础上给予参附注射液，每次30 mL，静脉滴注，每日1次，疗程7 d。

1.4 疗效评定方法

1.4.1 临床症状评价

临床症状主要包括咳嗽、痰量、喘息、胸满闷，量化为轻（2分）、中（4分）、重（6分）三级。比较组内各个症状及症状总积分，组间各个症状及症状总积分。

1.4.2 实验室检查

治疗前后分别检测血常规（白细胞总数WBC，中性粒细胞比例NE%）、C-反应蛋白（CRP）、动脉血气分析（酸碱度pH，氧分压PO2，二氧化碳分压PCO2）；治疗前行肺功能检查作为诊断及严重程度分级标准，不作为疗效评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件。正态资料计量资料用x±s（均数±标准差）表示，配对样本均数比较采用配对t检验，多个样本均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法：非正态分布计量资料采用中位数和四分位数间距（M（Q25～Q75））表示，两个组比较采用非参数统计(Wilcoxon’s秩和检验)。P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组间症状积分比较

治疗组与对照组受试者在治疗前后各项症状均有显著改善，治疗组与对照组比较，喘息、胸满闷症状的改善具有明显差异(P＜0.05)，治疗组优于对照组，见表1。

表1 治疗组与对照组症状治疗前后积分差值比较

2.2 治疗组与对照组间实验室指标比较

治疗前后两组受试者各项实验室指标变化组内比较有差异，但各项指标改善程度治疗组与对照组比较只有PO2的改善程度具有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组,见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后实验室指标差值的比较

2.3 两组间症状总积分比较

治疗组与对照组比较，症状总积分改善具有统计学差异（P＜0.05），治疗组优于对照组。见表3。

表3 治疗组与对照组症状总积分比较

2.4 各证型间疗效对比

同样证型受试者治疗组与对照组间对比，4个证型受试者的症状总积分改善程度均有统计学差异（P＜0.05），治疗组优于对照组,见表4。

表4 治疗组与对照组相同证型症状总积分差值比较

2.5 治疗组内不同证型间症状总积分差值对比

治疗组内4个证型积分分布符合正态分布，选用方差分析进行统计。结果治疗组内4个证型受试者症状总积分改善无统计学意义（P＞0.05），参附注射液对4个证型患者疗效相当，见表5。

表5 治疗组内不同证型间症状总积分差值对比

3 讨 论

3.1 气阳虚弱为慢阻肺急性加重的重要内因

慢阻肺是因多种肺系疾病反复罹患，耗伤肺之气阳，久则伤脾肾及心，气升降出入失常，发为以咳、喘、满、闷、肿、绀为主要表现的病证[6]。本文倡导肺脾肾等脏气阳虚弱是慢阻肺急性加重的根本，而且气阳虚弱贯穿本病始终[7]，《内经》云:“正气存内,邪不可干。”“邪之所凑,其气必虚。”，故正气虚弱是外感六淫、疫疬邪气、饮食劳倦等因素致病的前提。临床中，COPD患者多因感受外邪或劳倦过度等诱发病情急性加重，表象为痰热蕴肺、痰瘀阻肺等实证、热证，但实质则为肺脾肾等气阳虚弱，气阳不足，藩篱破损，邪气乘机侵袭而病[8]。气阳虚弱贯穿始终，邪气侵袭而进一步损伤，但易被标实证候所掩盖，致使很多临床医生以清热解毒作为治疗常法，导致气阳进一步损耗，进而反复罹患外邪而急性加重，形成恶性循环，加速慢阻肺恶化[9]。肺脾肾气阳虚弱，津液运化失常，痰瘀内生，痰瘀俱为阴邪，亦可进一步损伤气阳[10]。气阳虚弱，阴邪内生，临床误治，气阳耗损，机体御邪和调节能力低下等综合情况致气阳更弱，阳御却不是，而容易反复感受外邪,病情不断加重。综上，肺脾肾等气阳虚弱是慢性肺急性加重的根本，存在于病程的整个过程中。正如有专家[11]认为气阳虚弱不仅是本病发生发展的基本病机，也是急性加重的重要内在条件，贯穿疾病始终，认为气阳虚弱既是慢阻肺的病机重心，也是慢阻肺本虚的中心证候。

3.2 慢阻肺急性加重期治标与扶正并重

慢阻肺急性加重常因感外邪而发，以痰浊、水饮、瘀血、热毒等标实为主要表象，伴随神疲乏力，体倦懒言、气短汗出等气阳虚的症状，病机为气、阳虚为本，痰、热、瘀为标[12]。本虚较为缠绵隐匿，易被忽略，故临床上常用清热、化痰、祛瘀等攻邪为主要治疗方法[13]，临床观察发现，短期疗效尚可，长期疗效不佳，而且在减少急性加重方面优势甚微。

临床上慢阻肺急性加重时以标实表现为突出，但气阳虚弱的本虚贯穿疾病始终，也存在于急性的重期，绝不可忽略[11,14]。有文献[15]也认为气阳虚弱不仅仅见于COPD稳定期患者，慢阻肺急性加重期的患者也始终存在气阳虚弱或相应脏腑虚损表现，而呈现为虚实并见之象。重视这一点在慢阻肺的治疗中具有重要意义。

对于慢阻肺急性加重期的治疗，不是唯“补”，更不是独“攻”，单纯攻邪则正气愈虚，单纯温补则邪气留恋，充分分析其本虚标实的病机，在准确辨证的前提下，巧妙的配比温补与攻邪药物的力度，可有效改善患者症状，提高生活质量，减少急性加重，降低住院率[16]。本文研究认为急性加重的患者，即使存在热象也不随便投以苦寒清热药，必须在温化、温通及温补的基础上配合使用，才能使患者气阳渐复、痰瘀消除，最终邪热自清[15]。并且即使有痰邪化热，甚至有阴液损伤表现的COPD急性加重期患者，对益气温阳方药的适应性也较强[17]。

3.3 参附注射液在慢阻肺急性加重期疗效评价

本课题选取的观察药物参附注射液是国家新药，是由红参、附片（黑顺片）组成的复合制剂。红参是人参的熟制品，性温、味甘、微苦、微温，归脾、肺经，具有大补元气，补脾肺，安神，以及回阳救逆，益气摄血等作用；附片：辛、甘、大热，归心、肾、脾经，具有回阳救逆，补火助阳等作用[18]。二者合用可治疗气阳暴脱证，以及气阳虚的惊悸、喘咳、怔忡、痹证等。《别录》：人参主五劳七伤，虚损痰弱……消胸中痰，治肺痿……；《神农本草经》：附子，主治风寒咳逆邪气，温中，除寒湿……。现代医学研究也表明人参提高机体抵抗力，增强机体耐缺氧能力，抗炎等诸多作用[19]；附子具有扩张血管，改善血液循环，强心抗炎抗休克的作用[20]。

气阳虚弱是贯穿于慢阻肺始终的重要病机，在慢阻肺急性加重时痰瘀、水饮实邪壅塞于肺，致使正气愈加虚损[21]。《灵枢·胀论》记载:“肺胀者,虚满而喘咳”，隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸侯·咳逆短气候》云“肺虚为微寒所伤，则咳嗽，嗽则气还于肺间，则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短气也”。说明此期患者的咳、喘、闷等症状可能并不全因邪气壅肺所致，正气虚损也占有极其重要地位[22]。参附注射液能够温阳补肾、纳气平喘，一方面可以通过温肾助阳，推动膀胱气化，从而有助于改善肺卫阳虚证候；另一方面能够助阳气运化，使胸中阳气得以舒展，壅痞之邪得以消散，肺中之气得以下潜，从而有助于喘、满症状得以缓解。

4 结 论

参附注射液能够有助于提高慢阻肺急性加重期患者的临床疗效，有助于提高患者PO2值，对4个常见证型患者疗效相当，在改善患者临床症状的同时并未加重患者痰热或者气阴亏虚的临床症状。也进一步证明在慢阻肺急性加重时在常规治疗的基础上，适当的应用益气温阳药物对患者是有益的。已有关于参附注射液治疗慢阻肺急性加重期的作用机理研究的临床报告，但进一步的机理研究尚有待于深入探讨。