甘中华,高 杰,唐 波,王洪飞

(西南医科大学附属中医医院病理科，四川泸州 646000 )

纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生是一种以纤维/肌纤维母细胞反应性增生为主并伴有少量炎细胞浸润的疾病；增生细胞异型性较小，核分裂像易见；其生长速度快，临床及镜下特点类似结节性筋膜炎，因此常被误诊为肉瘤；纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生也称炎性肌纤维母细胞瘤，炎性假瘤等[1-3]；目前国内外文献中只有对发生于声带的炎性肌纤维母细胞瘤描述[4-9]，本文报道1例本院2017年诊断的声带鳞状细胞癌术后纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生并复习相关文献，对其临床病理特征、免疫表型及鉴别诊断进行讨论。

1 资料与方法

1．1一般资料 患者，男，48岁，因声嘶半年、喉癌术后8 d入院。入院检查见左侧声带处一灰白色新生物，质地韧，边界欠清。临床疑肿瘤复发；遂行肿块切除并做活体组织检查，石蜡切片诊断：鳞状上皮中-重度异型增生，上皮下见异型的梭形细胞及上皮样细胞增生，结合临床及免疫组化考虑声带鳞状细胞癌术后纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生；术后随访半年，未发现复发。

1．2方法 标本经10%甲醛固定，常规取材、脱水、石蜡包埋、切片(厚3～4 μm)、脱蜡、HE染色、光镜检查。免疫组化采用EnVision法，常规切片(厚4 μm)、脱蜡至水洗、3%双氧水去除内源性过氧化物酶、蒸馏水洗3次、高压锅修复、磷酸盐缓冲液(PBS)冲洗3次、加入一抗孵育2 h、PBS冲洗3次、加入二抗孵育30 min、PBS冲洗3次、DBA显色，显微镜下判读；选用基因科技(上海)有限公司的鼠/兔单克隆抗体，包括：广谱细胞角蛋白(AE1/AE3)、上皮膜抗原(EMA)、低相对分子质量角蛋白(Cam5.2)、细胞角蛋白19(CK19)、Vimentin、平滑肌肌动蛋白(SMA)、结蛋白(Desmin)、钙结合蛋白(Caldsmon)、肌调节蛋白(MyD1)、Myoglobin、广谱肌动蛋白[Actin(pan)]、CD117、白细胞共同抗原(LCA)、Bcl-2、S-100、CD34；增殖指数检测选择KI-67。

A:上皮下轻度异型增生的短梭形细胞 (HE×100)；B:上皮样细胞呈巢状排列 (HE×100)；C：梭形细胞间“似癌巢样”上皮样细胞(HE×100)；D：上皮样细胞核大，核膜厚，见核仁，箭头所示可见一个核分裂象(HE×200)；E：背景中少量炎细胞浸润 (HE×100)；F：Vimentin染色细胞强阳性(EnVision×100)

图1细胞显微镜下检查

2 结 果

2．1肉眼观察 送检为灰白色碎组织一堆，大小约0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，质地韧，无包膜。

2．2镜下检查 显微镜下见病变位于间质，肿瘤细胞轻、中度异性增生，但未见直接侵犯(图1A)，部分区域可见横纹肌累及；瘤细胞由短胖梭形细胞及上皮样细胞或者星芒状细胞构成(图1B)，胖短梭形细胞主要排列成交叉席纹状、束状，上皮样细胞或者星芒状细胞成片状分布于梭形细胞间，似癌巢样(图1C)；梭形细胞异型性较小、排列较规则、核分裂像不明显，上皮样细胞或者星芒状细胞异型性稍大、胞浆嗜酸性、核大深染、染色质粗、可见核仁、核分裂像易见(图1D)、未见病理性核分裂；背景疏松水肿，见少量炎细胞浸润(图1E)。

2．3免疫表型 梭形细胞Vim(图1F)强阳性，Myoglobin、Actin(pan)弱阳性，AE1/AE3、EMA、Cam5.2、CK19、SMA、Desmin、Caldsmon、MyD1、CD117、LCA、Bcl-2、S-100、CD34等均为阴性。

2．4病理诊断 声带鳞状细胞癌术后纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生。

3 讨 论

3.1一般认识 目前认为纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生为一种肉瘤样反应性病变，镜下非常容易误诊为肉瘤，同义词有炎性肌纤维母细胞瘤，炎性假瘤等；纤维母细胞/肌纤维母细胞假肉瘤样增生目前最常见的是用于描述泌尿生殖道发生于创伤或者外科器械损伤的病变，也被称为术后梭形细胞结节(PSCN)[10-11]。但是，是否将纤维母细胞/肌纤维母细胞假肉瘤样增生统一命名为炎性肌纤维母细胞瘤还有很大的争议，焦点在于这类病变属于反应性的还是肿瘤性的[11-12]。有研究认为这些病变属于肿瘤性的，但不同于炎性肌纤维母细胞瘤，推荐使用假肉瘤样增生[12]。本研究报道这例发生于声带的病变有明确的手术创伤史、发病时间短(术后8 d)，细胞似组织培养状态，核大，核分裂可见，间质疏松水肿，少量炎细胞浸润，ALK阴性；故本研究认为诊断为纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生更为恰当。

3.2镜下特点 发生于声带的纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生与发生于膀胱的有相同的临床特点；有手术创伤病史、为肉眼灰白色结节、质地韧；显微镜下诊断要点为：(1)梭形、星芒状细胞增生，常见类似结节性筋膜炎的“组织培养样”细胞形态；(2)细胞缺乏显著的异型性和核深染，细胞质嗜酸性；(3)核呈椭圆形、圆形、梭形、核仁大小不等，核分裂像可见；但无病理性核分裂；(4)背景疏松水肿状，可有炎细胞浸润；(5)可见周围组织累及。

3.3免疫组织化学与分子 纤维/肌纤维母细胞增生这类疾病有多种免疫表型，如仅Vimentin阳性(V型)；Vimentin、SMA、Desmin均阳性(VAD型)；Vimentin、SMA阳性(VA型)；Vimentin、Desmin阳性(VD)型。从上可以看出来无论哪一型Vimentin均表现为强阳性(图6)，SMA、Desmin、MyD1、Myoglobin、Actin(pan)、AE1/AE3可以阳性，但通常为局灶性或阴性，这一类肿瘤中大部分ALK阳性，阳性率可达 89%[13-14]；有研究报道35例中有20例ALK阳性。近年研究证实肌纤维母细胞有ALK基因重排和表达,并有ALK基因与Rb-2蛋白基因的融合[15]。

3.4超微结构 显示电镜检查发现梭形细胞具有纤维母细胞/肌纤维母细胞的超微结构特征，其胞质内含有丰富的内质网，并含有微丝、吞饮小泡和细胞连接等结构。

3.5预后及治疗 这类病变大多具有良性过程，肿瘤的局部复发与组织学特征和ALK状态无关联；本文报告这例术后随访6个月无复发；治疗可参照炎性肌纤维母细胞瘤通常采取局部切除治愈，能切除的病变或复发性肺及头颈部病变可选择皮质激素治疗[16]。采用大剂量皮质类固醇和非皮质类固醇抗炎药物治疗,部分患者症状消退。

3.6鉴别诊断 在临床上纤维/肌纤维母细胞假肉瘤样增生需要与结节性筋膜炎、炎性肌纤维母细胞瘤鉴别；三者均为纤维母细胞/肌纤维母细胞增生为主的一类病变。结节性筋膜炎于1955年首先被报道，此病往往发展迅速，多数病例手术前进展时间为1～2个月。在组织学上，结节性筋膜炎以梭形细胞增生为特点，可发生于任何年龄段，以年轻人多见；结节常位于皮下筋膜组织内，偶尔也可发生于肌肉间。好发于上臂、躯干及头颈部，全身任何部位均可发生；发生于乳腺的结节性筋膜炎极其罕见，由于其位置特殊，在临床、影像学及组织学上极易与恶性肿瘤相混淆；炎性肌纤维母细胞瘤多发生于肺,也见于头颈、躯干、内脏及四肢软组织，由于临床及影像学表现侵袭性占位性病变,组织形态变化多样,加之认识模糊和检查方法不当，极易误诊为恶性肿瘤；免疫组织化学在鉴别上有一定作用，应结合病史及临床特点综合判断；另一个需要鉴别的是低度恶性肌纤维母细胞肉瘤，该肿瘤常累及四肢和头颈部，表现为无痛性肿块，质地坚硬；镜下瘤组织由梭形细胞构成，排列成束或者席纹状，常成浸润性生长，瘤细胞显示异型性，核大、深染、不规则，可见病理性核分裂。