姜劼琳，胡 珂，洪 婷

(1.江西中医药大学基础医学院，江西 南昌330004； 2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006； 3.江西中医药大学科技学院，江西 南昌330004)

胃食管反流病是消化系统最常见的疾病之一，以烧心、反流为典型症状[1]，属于中医学“吐酸”“吞酸”“嘈杂”“胸痹”等范畴。临床上治疗胃食管反流病主要以抑制胃酸分泌、促进胃动力等为主，虽然质子泵抑制剂的疗效肯定，但仍有不少患者症状反复或持续，发展为难治性胃食管反流病，严重影响其生活质量[2]，甚至出现焦虑、抑郁等精神心理障碍[3]。胡珂教授系江西中医药大学附属医院主任中医师，硕士研究生导师，江西省名中医，第五批及第六批全国老中医药专家临床经验继承工作指导老师，从事中医脾胃病临床工作近40载，师从已故全国名医陈瑞春教授，具有丰富的中医临床经验。胡珂教授运用中药治疗胃食管反流病取得良好疗效，尤其针对质子泵抑制剂疗效欠佳的患者，用中药治疗可很大程度缓解症状，减少复发，改善生活质量。笔者有幸师从胡珂教授，在跟师学习过程中记录了大量临床医案，为系统总结胡珂教授治疗胃食管反流病的临证经验，笔者将原始医案进行数据挖掘分析，现将分析结果展现如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究纳入2013年7月至2015年1月期间在江西省中医院脾胃肝胆病科就诊、符合胃食管反流病诊断标准的100例患者。其中男35例，女65例，男女比例约为1∶1.86；年龄最小17岁，最大79岁，平均(50.88±13.72)岁。此100例患者的原始医案均有完整的证候表现、舌苔脉象、药物组成，有明确的疗效记载，均为有效医案。

1.2 研究方法

1.2.1 医案数据结构化

将医案中描述症状、体征、舌苔脉象、中药等的术语进行统一规范，并依据规范化后的术语设定数据库表格的字段名，为医案的数据存储奠定基础。

1.2.2 构建医案数据库

以Microsoft Access 2013软件为平台构建数据库，将胡师治疗胃食管反流病的有效医案存储于Access数据库中，通过其窗体、查询、报表等功能实现医案信息的分割和重组，为数据统计和挖掘做铺垫。

1.2.3 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 21进行频数分析、描述性分析及聚类分析，采用SPSS Clementine 12.0中关联模型的Apriori算法进行关联规则分析。

2 结 果

2.1 频数分析

2.1.1 用 药

100例胃食管反流病医案中使用频率在10%以上的中药有23个，其中使用频率最高的5味药是《伤寒论》小柴胡汤中的大部分组成药物，见表1。

表1 100例胃食管反流病患者常用中药

2.1.2 临床症状

100例胃食管反流病患者出现频率10%以上的临床症状有15个，见表2。

表2 100例胃食管反流病患者常见临床症状

2.1.3 舌、苔、脉象

100例胃食管反流病患者出现频率10%以上的舌、苔、脉象有14个，见表3。

表3 100例胃食管反流病患者常见舌、苔、脉象

2.2 描述性分析

100例胃食管反流病医案中使用频率在10%以上的中药中有7味药用量较大，见表4。

表4 100例胃食管反流病医案用量较大药物

2.3 聚类分析

对23个高频用药进行聚类分析，可大致分为2类，见图1。I类：党参、半夏、黄芩、柴胡、枳壳、白芍。该6味药有小柴胡汤合四逆散之意，是胡师临床常用方剂。II类中生姜、大枣是调和营卫、调和脾胃的常用配伍，也是小柴胡汤中的组成药物；竹茹、茯苓，一者清热化痰，一者健脾渗湿以杜生痰之源，二药与半夏、枳实、陈皮合用，取温胆汤之意。

注：纵坐标为样本编号，横坐标为样本类间的距离图1 23个高频用药聚类分析树状图

2.4 关联规则分析

将100例胃食管反流病医案中使用率在10%以上的23个中药进行关联规则分析，设定支持度为10%，置信度为60%。关联规则中，提升度值越大，表示相关联的两者关系越强，故按照提升度大小排序，结果见表5。

表5 100例胃食管反流病患者常用中药的关联规则分析结果

表5显示：具有强关联的药物组合有：①百合-乌药，即百合乌药汤；②生姜-大枣-柴胡-黄芩-半夏-炙甘草，加上党参即小柴胡汤；③陈皮-竹茹-茯苓-半夏-炙甘草，清化痰热；④ 干姜-黄连-党参-黄芩-半夏-炙甘草，平调寒热，辛开苦降；⑤黄连-吴茱萸，疏肝泄热，制酸止痛；⑥白芍-枳壳-柴胡-炙甘草，疏肝理脾，透邪解郁；⑦半夏-厚朴-柴胡-黄芩-炙甘草，行气散结，降逆化痰。

3 讨 论

基于以上数据挖掘分析的结果，将名中医胡珂治疗胃食管反流病的辨证特色和用药规律归纳如下。

3.1 辨证特色

胃食管反流病的发病机制与脾胃升降失司、肝胆疏泄失常、营卫阴阳失和相关。

临床症状的频数分析结果显示，嗳气和胃脘胀是100例胃食管反流病患者中较常见的伴随症状，反映了胃食管反流病是消化道动力障碍性疾病的特点。中医学认为，脾胃升降失常是胃肠动力障碍的主要因素之一[4]。《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃升降失常首先影响脾胃自身的气机运动，脾清不升则便溏；胃浊不降则胃壅气滞，见胃胀、胃痛；气逆则嗳气、呕恶、纳少；气有余便是火，气郁生热化火，则烧心、反酸等。此外，脾胃二者作为人体气机升降的枢纽，其升降正常与否，直接影响其他脏腑气机的升降[5]。因此，胡师认为，胃食管反流病的发生首先与脾胃升降失司有关。

口干、口苦也是胃食管反流病常见的伴随症状。口干多提示存在津伤、液亏或肾及(或)膀胱气化不利，气不化津等。口苦是少阳病提纲证的3大主症之一。少阳包括胆、三焦两经、两腑，少阳病涉及其经、腑两证。三焦和胆内寄相火，其气易郁滞，易化火。胆汁味苦，胆腑郁热，胆火上炎，胆汁随之上泛于口，故致口苦。三焦是气与水运行的通道，少阳三焦气机不利，易出现水液运行障碍，化生水、饮、痰等病理产物而津液生成不足，再加内郁之火灼伤津液，故致口干。这在一定程度上解释了为什么胃食管反流病患者口苦与口干经常同时出现。从脏腑辨证来看，肝胆相互表里，同司疏泄，二者相互为用。肝胆疏泄不及或疏泄太过皆可影响脾胃功能，导致肝脾不调、肝胃不和/或胆胃不和等。总之，胃食管反流病的发生常与肝胆疏泄失常有关。

不少胃食管反流病患者常出现失眠症状，其发生机制与胃失和降、浊气上泛、扰动心神，或肝胆郁热、胆郁痰扰、痰热扰神等密切相关，是《内经》中 “胃不和则卧不安”经典理论的体现。此外，所谓“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”，失眠病因虽多，但总属营卫不和，阴阳失调，阳不交阴[6]，治疗当调和阴阳。

胡师结合临床经验认为：胃食管反流病病位虽在食管，但主要在胃，因食管之气由胃气所属，胃气降则食管之气降、故其病机以胃气不降，胃腑郁热为关键。胃属阳明，为多气多血之腑，胃气不降则壅滞，气有余便是火，故胃食管反流病总以胃腑之热证、实证为主。胃气不降可由多种原因引起：①饮食不慎，过食肥甘厚味，或素体阳明热盛等，导致胃腑自身的气机不畅；②肝胆气郁，横逆犯胃，肝胃不和；③湿热、痰热阻滞中焦，中焦气机不畅；④脾清不升，胃浊不降，多有脾虚胃热及脾寒胃热两种病证；⑤胃阴不足或胃热致气阴两伤等。

3.2 用药规律

从药物的频数分析、聚类分析及关联规则的结果来看，胡师善以小柴胡汤为基础方，常与四逆散、温胆汤、半夏泻心汤、半夏厚朴汤、百合乌药汤、左金丸等方剂合用治疗胃食管反流病。

小柴胡汤虽为少阳病的主方，然少阳为枢，小柴胡汤能和解少阳，亦能调畅枢机，通解表里。胡师据其先师陈瑞春教授经验认为：凡因表里失和、营卫不调、脾胃不和、肝胆不利、阴阳失衡、气血不调等病机而出现的各脏腑疾病，皆可用小柴胡汤治疗[7]。尤其是针对脾胃肝胆疾病，小柴胡汤更有广泛的应用，取其肝胆脾胃同调之效，而肝胆脾胃气机失调正是胃食管反流病的基本病机，因而可获良效。此外，许多患者出现的失眠症状，胡师用小柴胡汤治疗亦有良效，也正因小柴胡汤有调和营卫、调和阴阳之效。

四逆散与小柴胡汤同为和解剂，但不同之处是：小柴胡汤以柴胡配黄芩，清热作用较强；四逆散以柴胡配枳实，疏肝理脾作用较著。白芍对调理肝脾亦有重要的作用，对于胃脘疼痛较明显的患者，胡师常用较大剂量(20～30 g)的白芍与炙甘草合用，取芍药甘草汤之意。针对胆热犯胃、痰热中阻型胃食管反流病，胡师常用温胆汤与小柴胡汤和四逆散合用。胃食管反流病患者存在脾胃升降失司，肝胆疏泄失常，脾胃不能运化而生湿，肝胆气郁而生痰，痰湿内扰，胆胃不和，日久化热，终致痰热中阻。温胆汤重在清热化痰，四逆散调理肝脾，小柴胡汤既调畅气机又清热化痰，三方合用，共同发挥治疗作用。

部分胃食管反流病患者常有便溏表现，胡师辨此为上热下寒证，即胃热兼脾虚有寒。因胃食管反流病多有上热表现，如烧心、反酸、口干、口苦等。《内经》病机十九条中有“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”之说，而便溏多为脾虚运化失司所致，为下寒表现。小柴胡汤调畅气机，沟通上下；半夏泻心汤辛开苦降，清上温下，清胃温脾，平调寒热；故胡师以此两方治疗胃热兼脾虚有寒的胃食管反流病。

还有不少患者常出现咽喉症状，如咽中异物感，恰与半夏厚朴汤所主治的梅核气主症相符。胃食管反流病患者多有肝气不疏、胃失和降的病机存在，食管下接于胃，上连于咽，痰气阻结，则咽中如有物阻；痰气郁热则咽中灼热、咽痛；故胡师常以小柴胡汤合半夏厚朴汤治疗有咽喉症状的胃食管反流病。

本研究通过整理名中医胡珂治疗胃食管反流病的有效医案，在构建医案数据库的基础上，利用频数分析、描述性分析、聚类分析、关联规则等数据挖掘方法分析胡珂教授治疗胃食管反流病的症、证、方、药规律，分析结果基本符合胡珂教授诊治该病的特色，得到其本人认可。此证明：通过建立医案数据库、利用数据挖掘技术研究名中医医案，能够将医案中富含的大量信息归纳提取，化复杂多样为简单明了，显示其中隐藏的规律，便于学习者系统地掌握名中医临证诊治规律，提高学习效率。本方法可行、结果可信，值得推广使用。