段成颖，赵文霞，杨明博

(1．巩义市中医院消化科，河南 巩义 451200； 2．河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科，河南 郑州451200； 3．陕西中医肝肾病医院肝病科，陕西 西安710014)

慢性乙型病毒性肝炎(chronicity hepatitis B,CHB)为HBV持续感染超过半年所引起的肝组织炎症坏死性疾病。该病起病隐匿，容易进展为肝纤维化、肝硬化、肝癌等，严重威胁患者身体健康，影响生活质量。CHB的治疗目的是最大限度地抑制HBV复制，改善肝细胞炎症，减少肝硬化及肝细胞癌的发生。西医学主要从抗病毒、免疫调节、抗炎保肝及抗纤维化等方面进行治疗，临床副作用多，容易耐药，存在一定的局限性。2015年7月—2017年7月，笔者采用益气活血方联合恩替卡韦分散片治疗气虚血瘀证慢性乙型肝炎35例，总结报道如下。

1 一般资料

选择巩义市中医院消化科门诊及住院部收治的乙型肝炎患者70例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组35例，男26例，女9例；年龄平均(40.14±12.56)岁；病程平均(6.0±1.5)年。对照组35例，男26例，女9例；年龄平均(42.94±10.36)岁；病程平均(6.0±1.0)年。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《慢性乙型肝炎防治指南》[1]的标准及HBV感染者的血清学、病毒学、生化学实验及其他临床和辅助检查结果确诊。血清HBsAg和HBV-DNA阳性，且HBV-DNA≤104IU /mL，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

2.2 中医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》中关于气虚血瘀证的标准。主症：①倦怠乏力；②面色晦暗；③胁肋刺痛或胁下有痞块。次症：①神疲懒言；②食欲减退；③便秘或腹泻；④面部或手掌赤红；⑤身上可见蜘蛛痣。舌脉：舌质淡或紫暗；舌边有瘀点或瘀斑，舌下脉络迂曲；脉弦或涩。上述辨证标准具有主症1项、次症2项及典型舌脉表现即符合气虚血瘀证。由2位副主任以上中医师综合四诊资料辨证分析确诊。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准的患者；②年龄18～65岁之间，既往未曾使用过抗病毒药物治疗的患者；③生化指标符合ALT>80 U/L或AST>80 U/L，HBV-DNA>104IU/mL；④B超及CT检查无肝硬化证据，无其他传染病、心脑血管疾病，以及严重肝、肾功能不全等疾病的患者。

3.2 排除病例标准

①6个月内使用干扰素及其他核苷类似物治疗的患者；②合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV感染的患者；③合并肝硬化、原发性肝癌、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝病的患者；④妊娠和哺乳期患者，其他严重器质性疾病患者；⑤拒绝签署知情同意书的患者。

4 治疗方法

对照组给予恩替卡韦分散片(安徽贝克生物制药有限公司生产，批号177074149，0.5 mg×7片)0.5 mg，1 d 1次。治疗组在对照组的治疗基础上加服益气活血方(处方组成：生黄芪20 g，炒白术10 g，丹参30 g，郁金10 g，赤芍10 g，水红花子15 g，陈皮12 g，茯苓10 g，柴胡6 g等颗粒剂由江阴天江药业有限公司生产)，1 d 1剂，早、晚分服。两组均治疗48周后判定疗效。

5 观测指标及方法

按照《中药新药临床研究指导原则》根据患者症状的程度，分为无、轻、中、重4个等级，分别记为0，1，2，3分，主症计分加倍。治疗前、后各记录1次。

所有患者在治疗第0，24，48周分别空腹采血，测定以下观察指标，包括：①病毒学指标：HBsAg、HBV-DNA。HBsAg采用酶联免疫吸附法测定HBV-DNA采用聚合酶联反应(PCR)方法测定，最低检测下限为HBV-DNA<30 IU/mL。②肝功能指标：ALT。采用全自动生化分析仪及配套试剂检测。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则》进行证候疗效评价。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.31，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组气虚血瘀型慢性乙型肝炎患者疗效对比

8.2 两组治疗前、后中医证候积分对比

见表2。

组 别例数治疗前治疗后治疗组3532.74±6.4510.29±3.69**##对照组3531.66±5.7616.46±5.41**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.3 两组治疗前、后HBsAg、HBV-DNA、ALT对比

见表3。

组 别例数时间HBsAg/(IU·mL-1)HBV-DNA/(IU·mL-1)ALT/(U·L-1)治疗组35治疗前5.42±0.466.64±0.84179.1±57.6 治疗后2.09±0.44**##1.16±0.64**##8.0±1.2**##对照组35治疗前6.02±0.746.61±0.86176.8±62.4治疗后2.52±0.62**2.12±0.88**9.1±1.2**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

9 讨 论

慢性乙型肝炎是西医学概念，结合其发病过程、临床表现、舌脉特点等，可将其归属于中医学“肝积”“黄疸”“胁痛”等范畴。《黄帝内经·素问》记载：“血气稽留不得行，古宿昔而成积。”提出该病的发生因“血气稽留”。叶天士《临证指南》指出：“经几年宿病，久则血伤，病必在络。”提到“久病入络”的观点。该病的发展是邪正交争的过程，机体正气日渐耗散，邪气稽留不退。仲景曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”该病日久必然导致脾胃功能失调，致气血生化乏源，气虚则无力推动血液运行，血行不畅而血行瘀滞，血瘀既成，脉道不利，进一步加重气虚，形成恶性循环。《临证指南》指出：“经主气，络主血，久病入络。”可见气虚血瘀贯穿CHB发生、发展的始终，故治疗当以益气活血为基本治法。

本研究采用之益气活血颗粒专为气虚血瘀之证而设。方中黄芪大补脾胃之气，丹参活血化瘀，为君药，两药配伍，补气与行血并重。现代药理研究提示黄芪具有提高细胞免疫和体液免疫的功能，并具有增加机体非特异性免疫的功能[2]；丹参对肝纤维化、肝损伤等具有明显的保护作用，可以改善肝功能，抑制肝星状细胞的活化，减少细胞外基质的产生[3]。炒白术、茯苓加强黄芪补气健脾除湿之功，赤芍、水红花子加强丹参活血散瘀止痛之用，共为臣药。陈皮、郁金加强燥湿化痰、行气活血之效，共为佐药。郁金还具有护肝利胆、抗菌抗炎、免疫抑制及抗变态反应的功效[4]。柴胡能“行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛”(《滇南本草》)，又为厥阴之报使，直达病所，使肝气条达、结气得散、瘀血得化，故为使药。现代药理研究表明其可以护肝、利胆、抗肿瘤[5]。诸药合用，共奏益气健脾、活血化瘀之效，补气行血，补气而不壅中，攻伐而不伤正，破中有补，补中有行，非常契合CHB临床气虚血瘀的特点，故可起到良好的疗效。

近年来，在慢性乙型肝炎治疗的同时，越来越重视抗纤维化治疗，中医药抗纤维化的优势取得较大的进展。肝纤维化发生的机制复杂，主要是肝脏对各种慢性损伤所产生的应答反应，起源于细胞外基质的累积，最终形成损伤，导致器官收缩，从而形成肝硬化及门静脉高压，使病情持续进展[6-8]。

本研究表明：益气活血方联合恩替卡韦分散片治疗气血血瘀证CHB疗效确切，对缓解患者的临床症状、控制病毒、降低HBsAg、改善患者的肝功能及肝纤维化具有明显的优势，优于单用恩替卡韦治疗，值得在临床推广使用。