夏 凡 胡 彬 周小勇

临床资料患者，男，53岁。因“全身皮肤红斑丘疹1个月，加重4天”就诊。患者1个月前无明显诱因耳部出现红斑，未予重视，后皮疹稍有增多，当地医院间断使用地塞米松10 mg/d静滴1周，效果不佳，4天前双手背、肩背部及四肢出现红斑丘疹，数量明显增多、加重，诉肩背部皮疹无自觉症状，手背、下肢皮疹有疼痛感，无发热，关节疼痛等不适，无咳嗽咳痰等症状，无畏光、乏力、肌肉疼痛，无吞咽、抬举、下蹲困难。发病以来患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力、体重无明显变化。既往史：否认有高血压、糖尿病、肝炎、结核、手术、外伤及输血史。有吸烟史15余年，平均每天半包，已戒烟半年。皮肤科检查：双手背及手腕处可见呈片状分布的水肿性红斑，红斑表面可见较密集分布的丘疹及假性水疱，肩背部可见境界不清的淡红色斑片，双下肢可见散在分布的红色丘疹，大部分皮疹呈紫癜样出血性损害，压之不全褪色，面部、手指伸侧、颈V区、前胸未见皮疹(图1～3)。患者拒绝多部位取材，手背部皮损组织病理示：表皮增生，真皮乳头高度水肿，真皮乳头可见组织样细胞，较多嗜酸粒细胞及淋巴细胞浸润，可见管外红细胞(图4)。实验室检查结果示：血常规WBC 7.00 G/L，N 79.8%，L 7.1%，C反应蛋白 33.4 mg/L，尿常规、肾功能、电解质分析、心肌酶谱、空腹血糖均正常，肝功能ALT 98 IU/L，AST 124 IU/L，ENA全套ANA 1：100，其余均(-)，梅毒血清学抗体(-)，HIV抗体(-)，心电图示窦性心律，左心室肥大伴劳损，腹部彩超示肝内钙化胆囊结石，胸部CT示：1右肺巨大占位，考虑肿瘤可能性大，伴右肺门、纵膈及双侧腋窝淋巴结增大；2右肺多发小结节，不除外转移灶；3心影不大，所示纵膈大血管未见明显异常(图5)。请肿瘤科会诊后考虑中央型肺癌，由于考虑到患者皮疹与肺部肿瘤可能有相关性，与患者家属交代病情后，建议患者至肿瘤科就诊。后电话联系患者家属，家属诉患者经放化疗治疗两个月后皮疹较前有所消退。

图1 肩背部可见境界不清的淡红色斑片 图2 双手背见呈片状分布的水肿性红斑，红斑表面可见较密集分布的丘疹及假性水疱，肩背部可见境界不清的淡红色斑片 图3 下肢可见散在分布的红色丘疹，大部分皮疹呈紫癜样出血性损害

讨论查阅国内外文献，以皮损为首发表现伴发内脏肿瘤的报道不少，而本例患者有如下特点：①皮损呈多形性，比如双手背似“Sweet’s”样皮损，但无发热等系统症状，病理结果也不支持；肩背部似“皮肌炎”样皮损，但皮肌炎比较经典的皮损表现如眶周紫红色水肿斑，双手背Cottron疹，甲周毛细血管扩张，曝光部位如头面、胸前V区红斑并未见到；双下肢有出血性丘疹并伴疼痛感，又似“血管炎”样皮损，因此本例患者很难用一个病名概括所有皮损表现。②本例患者一般情况可，无任何呼吸系统症状，皮损为其首发表现，之后通过全面实验室检查才发现肺巨大占位性病变，临床上极易漏诊。

内脏恶性肿瘤的皮肤表现可分为两类：肿瘤的直接效应和间接效应。直接效应主要为肿瘤皮肤转移，间接效应是指副肿瘤性皮肤病，是指恶性肿瘤或者其转移灶经复杂生物学效应影响远处器官或组织的正常功能。Tarin认为在确诊肿瘤前后均可出现副肿瘤性皮肤病，临床表现可突发，或者表现怪异，其发生机制有：①瘤体产生的激素，肽类及其他长效和短效信号分子；②肿瘤抗原引发的免疫反应，可导致内环境失稳，而通过大量研究发现，引起内环境失稳的致病因素更为深层次[1]。

图5 胸部CT示：右肺见团块状软组织密度影，形态不规则，边界欠清晰，较大横断面约80 mm×65 mm，右肺上叶支气管狭窄，部分闭塞，右肺另见多个直径小于10 mm小结节影

副肿瘤性皮肤病中，为大家相对熟知的，如皮肌炎、副肿瘤性天疱疮、恶性黑棘皮病、匍形性回状红斑、红皮病、坏死松解性游走性红斑、获得性鱼鳞病等伴发肿瘤均有文献相继报道。但临床上副肿瘤性皮肤病可能并不仅仅局限于这些，Koritala曾报道一例继发于食道鳞状细胞癌的皮肤亚急性红斑狼疮的老年患者，因肿瘤化疗后对皮疹有明显疗效，因此认为此例皮肤红斑狼疮可能与肿瘤有相关性[1]，有趣的是，Rovisco报道过一例60岁系统性硬皮病患者，因短期内皮损硬化进展迅速，后检查出大肠癌，认为硬皮病可能存在副肿瘤性起源[2]。此外，国外有毛囊角化病，斑块状皮肤黏蛋白沉积症分别合并胃腺癌及胰腺癌的报道，皮疹未经任何治疗，针对肿瘤进行手术或化疗后，皮疹明显消退，因此均认为皮疹与肿瘤相关[3-5]。

在临床上有些皮肤病被称为“万能的模仿者”，如麻风、梅毒、结节病等，笔者认为副肿瘤性皮肤病临床上也可表现为形态各异的皮损，并不局限于我们所熟知的副肿瘤性皮肤病的范围。当我们遇到一些皮损“似曾相识”而又不易诊断的可疑病例时，或者遇到常规治疗效果不好的病例时，需要提高警惕，仔细询问患者病史，努力完善相关实验室检查，必要时需搜索排除可能隐匿的内脏肿瘤，尽量减少误诊漏诊。