尚 可 曹冬冬 郭翼天 韩 伟

(吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021)

腹腔镜胆囊切除手术是目前较为完善的先进手术之一，有效减短了治疗时间，提高了临床疗效，患者术后疼痛轻，创伤小，恢复快，在胆囊性疾病方面得到广泛应用〔1〕。但老年患者由于各器官的退行性变及机体免疫力减弱，术后易继发肺部感染〔2〕。肺部感染是术后死亡的主要因素〔3〕。研究表明〔4〕，麻醉是导致患者术后肺部感染的主要危险因素之一。因此，选择合理的麻醉方式对降低老年患者术后肺部感染率具有重要意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究经吉林大学第一医院伦理委员会批准，采用随机数字表法将2012年10月至2018年1月160例老年腹腔镜胆囊切除术患者随机分为全凭静脉麻醉(TIVA)组、 静吸复合全身麻醉(I-ICA)组，每组80例。TIVA组男43例，女36例，年龄(66.2±2.9)岁；体重指数(BMI)(21.8±2.1)kg/m2，麻醉维持(138.6±42.4)min。I-ICA组男46例，女34例，年龄(69.7±4.3)岁；BMI(22.0±2.7)kg/m2，麻醉维持(125.2±30.7)min。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;年龄≥60岁;均行腹腔镜胆囊切除手术。排除标准： 患者BMI>28 kg/m2，二级及以上高血压，半年内参加过其他药物试验，具有重大疾病手术史、神经或精神疾病，心脏疾病分类为纽约心脏病协会(NYHA)Ⅲ～Ⅳ类，术前呼吸功能严重受损(例如肺活量<50%或第1秒用力呼气量<预测值的50%)及先天性凝血障碍或血小板减少症，全身性或局部活动性感染(临床由C反应蛋白水平升高、白细胞增多或体温>38℃证实)。

1.2研究方法 两组麻醉方案均采用相同方式诱导，即静脉注射芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。受试者均行气管内插管术(男性7.0号气管插管，女性6.5号气管插管)。气管内插管的位置通过纤维支气管镜检查进行确认。确认呼气末二氧化碳后，受试者通过压力控制通气和4 cmH2O的呼气末正压，吸气峰压保持在>20 cmH2O，潮气量为7～10 ml/kg，吸入氧气氧浓度百分比(FIO2)为0.4。将血氧饱和度调整至>97%，调整呼吸频率以维持血碳酸正常值(正常动脉二氧化碳压力)。使用丙泊酚或丙泊酚联合七氟烷维持全身麻醉，间断给予维持正常手术及麻醉要求所需的肌松药，同时输注瑞芬太尼0.15～0.5 μg·kg-1·min-1。TIVA组维持术中麻醉深度于双频谱脑电图监测(BIS)值40～60。I-ICA组吸入七氟烷0.8～1.5最低肺泡浓度静脉麻醉，可适当调整丙泊酚用量，但同时并维持术中麻醉深度BIS值40～60。

1.3监测指标 持续监测心率、无创血压监测(NIBP)、血氧饱和度、呼气末二氧化碳变化。观察并记录手术结束麻醉停止后患者苏醒时间和拔管时间。术后第3天监测患者有无发热、 咳嗽和咯痰、 肺部有无啰音、 血白细胞计数是否>15×109/L，必要时可检查肺部影像学以确诊术后的肺部感染情况。

1.4统计学处理 采用SPSS20．0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组苏醒时间及拔管时间比较 TIVA组苏醒时间〔(22.16±6.58)min〕、 拔管时间〔(25.32±5.47)min〕显著长于I-ICA组〔(12.45±8.23)min、(16.19±7.82)min〕(均P<0.05)。

2.2两组术后肺部感染情况比较 TIVA组、 I-ICA组术后发生肺部感染者分别为17例(21.25%)，9例(11.25%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊性疾病快速而有效的方式，术后肺部感染却对该病的预后造成极大影响，术后急性肺损伤、 急性呼吸窘迫综合征及肺部感染等呼吸系统相关并发症会显著增加患者术后死亡率，尤其是老年患者。有报道称，麻醉方法、 麻醉药物、 全麻时间与术后肺部感染的发生有一定相关性〔5,6〕。本研究结果表明加用七氟烷的患者较未应用七氟烷的患者术后肺部感染率明显增加。同时，联合应用七氟烷也可减少静脉全麻药、 阿片类镇痛药、 肌松药的用量，从而减少对中枢神经、 呼吸、 循环系统的影响，有利于患者的自主呼吸更快恢复和自主排痰，缩短拔管时间，进而减少对呼吸道的压迫。术后恶心呕吐增加患者痛苦，切口裂开，甚至引起吸入性肺炎。减少阿片类镇痛药的意义在于可以减少术后恶心呕吐，提高患者预后质量。I-ICA加用七氟烷可加深麻醉，减少患者围术期疼痛刺激，降低患者交感神经兴奋性，对循环有一定的抑制作用，对于维持血流动力学稳定有着重大意义，患者耐受性较好。Suleiman等〔7〕曾报道了挥发性麻醉药七氟烷具有心脏保护和抗炎作用，七氟烷为吸入麻醉的新型药物，不具有刺激性气味，对呼吸道的影响较小，且不会导致呼吸道分泌物增加，能够避免咳嗽、 屏气等不良反应，由于其血气分配系数明显低于脑血分配系数，该药起效迅速，不影响患者术后苏醒，麻醉可控性好〔8〕；与本文结果一致。老年患者由于身体功能的下降导致支气管黏膜萎缩、肺泡萎陷，合并手术打击，导致术后肺功能下降，处于易感染状态，七氟烷的抗炎作用可减少炎症因子的产生，减少肺内分泌物，进一步提高肺储备率。Sugasawa等〔9〕认为与全静脉麻醉相比，七氟烷降低了发病率和死亡率，尽管挥发性麻醉药的益处潜在的机制尚不完全清楚，但挥发性麻醉药具有降低术后肺部感染的作用，与本研究结果一致。这可能是由于与TIVA的丙泊酚相比，在七氟烷施用期间，肺组织中白细胞介素(IL)-6的释放显著受到抑制〔10〕。麻醉和手术创伤通过刺激气道上皮细胞在肺内产生促炎和抗炎细胞因子诱导免疫和炎症反应〔11〕。由于临床上不同麻醉剂诱导炎症反应的能力不同可能对术后肺部和全身并发症的作用不同。手术时合理地选择麻醉药物不仅可以减少麻醉时间，而且还可以降低术后肺部感染的发生率，患者提前恢复制动，减少长期卧床可能引起的一系列并发症。

综上，针对老年患者，应采用多样化、 个体化的麻醉方式，七氟烷I-ICA对腹腔镜胆囊切除术的老年患者苏醒及术后肺部感染的影响明显优于TIVA，减少了老年患者苏醒时间，减轻肝肾代谢负担，加快恢复时间，显著降低了术后肺部感染的发生率，为老年患者康复奠定新基础。但对于更复杂的手术方式及七氟烷大剂量、 长时间应用则需要深入探究。