徐国会 萧 枫 宋花玲 车 文 沈利岩 陈 一 郑洁皎 陈秀恩 董 璐

(复旦大学附属华东医院康复医学科，上海 200040)

慢性功能性便秘(FC)是临床常见病和多发病，发病率为5%～15%〔1〕。由于该病的病因及发病机制尚不完全清楚，远期疗效不理想，长期用药还可损害肠壁神经，引起药物依赖，影响患者的生活质量〔2〕。本研究通过分析康复干预老年FC患者的疗效和安全性，为防治老年FC，提高老年人生活质量提供临床依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2013年2月至2015年6月于华东医院就诊的老年慢性FC患者112例，用SPSS18.0软件随机分组。纳入标准：①年龄≥65岁；②符合罗马Ⅲ诊断标准〔2〕。排除标准：①病程<6个月；②存在消化道器质性疾病；③全身性疾病和药物因素性便秘；④有明显的心脑血管疾病、内分泌或神经系统疾病；⑤其他器质性疾病或精神疾病者；⑥不能配合治疗或完成研究者。剔除和脱落标准：①未按原方案进行治疗；②观察中增加服用影响胃肠动力的药物；③因不良事件中断治疗(不做疗效统计，但仍纳入安全性分析)；④受试者或医生认为不宜继续治疗。

1.2设计 采用前瞻性、单盲、随机对照的临床设计。患者签署知情同意书后按照随机分组方案进入治疗组和对照组，估计的样本量为112例，按1∶1比例,将患者随机分为治疗组、对照组。

1.3治疗方法 治疗组在原有药物和饮食治疗基础上联合康复干预，对照组则维持原有的药物和饮食等治疗。康复干预方法如下：

1.3.1物理因子治疗 ①超声治疗：采用频率800～1 000 kHz的超声作用于腹部，移动法，1 W/cm2,10 min/次，1次/d。②音频电刺激治疗：电极于腹部两侧并置，耐受量，20 min/次，1次/d。

1.3.2运动疗法 ①促进肠道生理运动：餐后手膝位俯卧，柔和前后晃动2 min、左右晃动2 min，然后以腹部为中心顺时针转动3 min，每次间隔休息1 min，1个循环为1组，2组/次，2次/d。②律动疗法(全身垂直律动疗法)：双腿自然站立,频率3～10 Hz,时间15 min,1次/d。每周根据患者的耐受程度调整律动频率和时间。上述治疗5次/w，共2个月。

1.4疗效观察指标

1.4.1生活质量评分 采用中文版便秘相关生活质量问卷(PAC-QOL)进行评定〔3〕。PAC-QOL量表包括28个条目，从4个维度，即生理(条目1～4)、社会心理(条目5～12)、担忧(条目13～23)、满意度(条目24～28)方面对生活质量进行综合测评。采用5级评分，按程度从“不全是”、“有点”、“中度”、“较严重”到“重度”，分别给予1～5分，最后取各项目的平均分。

1.4.2大便性状及相关症状评分 以问卷形式记录有效排便次数、大便性状。性状参考Bristol粪便性状量表〔2,4〕，同时记录患者治疗前后每周排便次数、每日排便时间等。便秘腹痛症状以视觉模拟评分(VAS)记录。

1.5血浆P物质(SP)和血管活性肠肽(VIP)水平 分别于治疗前和治疗结束后1 w内采用放射免疫法测定两组血浆SP和VIP水平(美国Zymed公司的SP、VIP 免疫组化试剂盒)。

1.6安全性分析 治疗过程中记录两组不良反应，于治疗前和治疗结束后1个月内随访观察血常规、粪常规、肝肾功能等实验室指标及心电图等辅助检查。

1.7统计学方法 应用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1一般情况 112例受试者进入研究，男62例，女50例，年龄65～90岁，平均(72.58±8.52)岁，病程0.9～18年。其中，对照组因迁往外地失访4例、因发生肠道以外相关疾病失访2例、因行动不便失访3例，共失访9例，失访率8%；治疗组因迁往外地失访5例、因发生肠道以外相关疾病失访4例、因行动不便失访3例，共失访12例，失访率11%。完成本研究的患者共91例，其中治疗组44例，男24例，女20例，平均年龄(70.50±5.80)岁，平均病程(5.23±2.29)年；对照组47例，男26例，女21例，平均年龄(71.28±4.98)岁，平均病程(4.87±2.41)年。比较两组年龄、性别、病程、治疗前症状评分(包括PAC-QOL量表评分、Bristol评分、排便时间、次数)、通便药物服用情况及血浆SP、VIP水平，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者治疗前一般情况比较

2.2临床疗效比较 治疗前后，治疗组的排便时间〔(15.56±3.72)min vs (9.56±2.91)min，t=10.22，P=0.02〕、VAS〔(35.32±9.52)分 vs (15.45±6.52)分，t=8.28，P=0.03〕及PAC-QOL评分〔(3.42±0.62)分vs(1.42±0.44)分，t=12.12，P=0.004〕明显下降，差异有统计学意义。治疗前后对照组的排便时间〔(16.21±3.83)min vs (12.36±3.02) min，t=7.21，P=0.04〕、VAS〔(33.32±10.65)分 vs (22.97±8.16)分，t=8.51，P=0.03〕及PAC-QOL评分〔(3.26±0.67)分vs (2.25±0.51)分，t=11.02，P=0.02〕均下降，差异有统计学意义。治疗后两组排便时间、VAS及PAC-QOL评分比较有统计学意义，P值分别为0.03、0.02及0.02。

治疗后，治疗组的排便次数〔(2.11±0.89)次 vs (6.34±2.15)次，t=15.22，P=0.002〕及Bristol〔(2.12±0.76)分 vs (4.38±1.24)分，t=13.45，P=0.001〕明显上升，差异有统计学意义。对照组的排便次数〔(2.23±0.92)分 vs (4.05±1.86)分，t=8.12，P=0.03〕及Bristol评分〔(1.98±0.91)分 vs (3.02±1.06)分，t=9.19，P=0.04〕上升，也有统计学意义。治疗后两组排便次数及Bristol比较差异有统计学意义，P值分别为0.02和0.04，治疗组疗效优于对照组。

2.3治疗前后SP、VIP变化 经过2个月治疗后，治疗组血浆SP升高〔(42.65±8.77)ng/L vs (48.56±9.38) ng/L,t=5.84,P=0.003〕，明显高于对照组〔(40.12±5.68) ng/L vs (41.12±5.45) ng/L,t=1.73,P=0.47〕。血浆VIP水平降低〔(29.45±5.32) ng/L vs (24.72±7.16) ng/L,t=3.30,P=0.035〕，明显低于对照组〔(31.28±5.85) ng/L vs (28.55±4.22) ng/L,t=1.51,P=0.16〕。两组治疗后血浆SP和VIP水平比较差异有统计学意义(P为0.015和0.027)。

2.4不良反应 两组均未见明显不良反应发生。

3 讨 论

FC是多种原因引起的老年人常见病症之一〔5〕，可导致腹胀、腹痛、头痛、头晕及食欲不振等。老年人如果排便用力，还可使腹内压增加，心脏负荷加重，出现心肌缺血、氧耗增加，从而导致心律失常、脑卒中等严重心脑血管并发症，严重者可致死〔6〕；长期滥用通便药还可造成泻药结肠，大肠黑变病〔7〕。有报道称便秘导致的病死率约为18.12%〔8〕。越来越多的研究证实，年龄是FC的高危因素〔9〕，随着增龄FC患病率增高，60～64岁患病率为8.7%，85岁以上人群高达19.5%。结肠传输减慢，排便动力障碍及肠神经肌肉病变是老年FC的主要原因〔1〕。老年患者因年老体弱，肠平滑肌萎缩、张力减退或膈肌、腹肌、提肛肌萎缩，导致结肠无力或排便动力缺乏。老年人运动减少，对渴、饿的反应下降，饮水及进食明显减少，再加之咀嚼能力差，食物中纤维素缺乏，本身活动又减少，使肠壁缺乏刺激，使肠内容物传输减慢〔1,8〕。

人体组织对超声有较大吸收力。超声可增加肠神经和平滑肌细胞的胞质流动，产生细胞震荡，从而产生细胞“内按摩”作用。较低能量的超声(0.5 W/cm2)可以刺激肠道壁内和肌间神经丛，促进平滑肌细胞运动，调节FC患者肠道功能有巨大的优势。中频电疗亦具镇痛、消炎、散解粘连的作用。超声合并音频电治疗，效应可以叠加〔9〕，明显增加平滑肌收缩功能。

合适的运动治疗有利于改善肠道动力平衡，尤其是振动训练的治疗效果，是近期在康复医疗领域研究的热点〔10〕。低频振动可以调节FC患者肠道的压力平衡，并可能和肠道蠕动产生共振〔11,12〕，促进肠道传输功能，从而减轻FC的临床症状。本研究结果进一步证实，肠道康复的介入可以显著改善老年功能性便秘患者的临床症状，提高生活质量。

目前认为，慢性FC的发病机制与胃肠激素的异常分泌密切相关，其中SP和VIP是机体重要的胃肠动力激素〔13,14〕。前者是兴奋性神经递质，为体内最强的消化道平滑肌的兴奋物质；后者是抑制性神经递质。VIP和 P物质分泌异常，可能便肠内容物有效推进运动减弱，导致便秘的发生。本研究经过2个月的治疗后，治疗组血浆SP水平上升，高于对照组，与文献报道相符〔15〕，提示这可能是其治疗便秘有效的原因之一。VIP水平增高可松弛胃肠道平滑肌、抑制结肠和直肠的紧张性，以致蠕动性收缩减少，导致便秘。本研究中治疗组患者血浆VIP水平治疗后降，低于对照组，与文献报道结果基本一致〔14,15〕。由此认为，康复干预老年FC，改善胃肠激素平衡是其作用机制之一。康复治疗通过促进体内SP释放、减少VIP合成，刺激胃肠收缩运动，提高胃肠道动力，加快胃肠排空速度，从而促进肠道内容物的排出，达到治疗的目的。