张茹梅 王 晴 冯庆国 王红阳

(天津市第五中心医院重症医学科，天津 300001)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)和脑梗死是临床上导致认知功能障碍的常见疾病，是阿尔茨海默病(AD)的两个独立危险因素〔1,2〕。OSAHS与脑梗死之间关系密切，不仅增加脑梗死的发病率、死亡率，且OSAHS患者发生脑梗死后遗留的认知障碍显著，对后期的康复及生活质量造成严重影响。因此，早期识别OSAHS并发脑梗死认知障碍的变化有重要临床意义。脑红蛋白(Ngb)是一种重要的机体缺氧应激蛋白，参与缺氧/缺血脑损伤病理进程，对维持脑内环境稳态和神经细胞功能起重要的作用，与神经功能障碍形成有关〔3〕。目前的研究显示，年龄、性别、梗死部位、低氧程度等与OSAHS和脑梗死认知障碍有关〔4〕。本文以OSAHS并发急性脑梗死患者为研究对象，通过多因素回归及相关分析论证Ngb与OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍发生发展的相关性，旨在为OSAHS并发急性脑梗死后认知障碍的临床诊疗策略提供可供参考的循证医学依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2013年3月至2014年10月天津市第五中心医院神经内科经CT或MRI证实为脑梗死，经多导睡眠仪进行睡眠监测(PSG)确诊的328例OSAHS患者为研究对象。(1)纳入标准：均符合2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中脑梗死的诊断标准〔5〕，并经头颅CT或MRI证实。OSAHS的诊断及严重程度分类标准：参照2003年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的OSAHS诊治指南(草案)〔6〕。(2)排除标准：脑卒中前有缺氧性疾病者；脑卒中前有严重精神疾病者；发病2～3 w内有意识障碍、严重构音障碍、失语、耳聋和严重的视力障碍而影响检查者；色盲或色弱者；已确诊为糖尿病患者；蛛网膜下腔出血者；不能理解或完成测试者。

1.2评价方法

1.2.1PSG 受试者采用澳大利亚Compumedics公司生产的便携式多导睡眠监测仪进行连续7 h的PSG监测，选择呼吸紊乱指数(AHI)反映OSAHS的客观严重程度。AHI：5～20次/h为轻度，AHI：21～40次/h属中度，AHI≥41次/h属重度。检查者试验前1 w禁用兴奋、催眠类药物。

1.2.2临床量表测评 内容包括姓名、性别、年龄、身高、体重、吸烟和饮酒情况(吸烟6个月以上，每天吸烟>10支者为吸烟人群；饮酒超过6个月，摄入酒精量至少每天30 g或每周210 g者为酗酒人群)；文化程度、既往病史(是否合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病)、梗死部位(基底节、其他)。

1.2.3决策功能测评 采用计算机版本的爱荷华赌博任务(IGT)评测，在屏幕最上呈现四张纸牌，分别用牌1、牌2、牌3和牌4标记。统计指标：参照Bechara的方法，将100次选择分为5个阶段，从开始起，每20次选择为1个决策阶段，计算每个决策阶段中的净分数，也就是有利纸牌(3+4)的选择次数减掉不利纸牌(1+2)的选择次数。以所有研究对象的IGT总净分数的平均数为界值分为有决策功能障碍组和无决策功能障碍组。

1.2.4血清Ngb检测 所有患者于入院后次日清晨取空腹静脉血5 ml注入含EDTA的抗凝管中混匀，分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清Ngb水平，血清Ngb>14.8 μg/L定义为Ngb水平升高。

1.3统计学处理 采用SPSS17.0软件，分别采用t检验、χ2检验、Logistic 回归分析和Pearson相关分析。

2 结 果

2.1有、无决策功能障碍的老年OSAHS并发急性脑梗死患者影响因素的比较 328例老年OSAHS并发急性脑梗死患者中，有决策功能障碍的患者有158例，占48.1%。有、无决策功能障碍两组梗死部位、OSAHS程度、是否合并慢性疾病及Ngb水平比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 有无决策功能障碍组各因素的比较

2.2老年OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍影响因素的Logistic回归分析 以IGT评分变化为因变量，以年龄、性别、教育年限、梗死部位、OSAHS程度(AHI)、合并慢性疾病、Ngb作为自变量，逐步进行多元线性回归分析，包括Ngb共有四项变量对决策障碍的发生有显著影响。见表2。

表2 老年OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍影响因素的Logistic回归分析

2.3Ngb水平与老年OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍发生的关系 高Ngb水平组(175例，其中有决策障碍115例)决策功能障碍发生风险显著高于非高Ngb水平组(153例，其中有决策障碍43例；χ2=20.417，P=0.000)，相对危险度为2.45，95%CI(1.382～2.986)。Pearson相关分析结果显示，Ngb水平与IGT各阶段及总评分呈负相关，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

表3 老年OSAHS并发急性脑梗死患者IGT评分与Ngb水平的相关性分析

3 讨 论

本研究中老年OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍发生比例与国内外相关报道基本一致〔4,7，8〕。老年OSAHS或脑梗死患者认知障碍的发生受多方面因素影响，如杨瑞等〔9〕通过病例对照研究显示，OSAHS合并脑梗死患者的认知功能障碍明显重于单纯脑梗死患者，且受到患者与年龄和AHI的影响。杜井波等〔10〕对OSAHS合并认知障碍患者进行研究，发现吸烟、患有基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病)直接影响OSAHS患者的认知能力，其OR值分别是0.333、0.489、0.421、0.324。本研究中年龄、性别及文化程度未表现出对老年OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍的影响，可能与本组人群为老年患者，年龄集中在60～70岁，相对文化程度普遍偏低有关。个体决策功能的维持涉及眶额叶、腹内侧前额叶、纹状体和多巴胺等通路；脑梗死可造成不同脑区受损后神经环路或脑区之间互相联系损伤；而OSAHS可导致脑内特定区域如与决策功能有关脑区如海马、额叶外侧面、顶叶、扣带回、杏仁核等部位对氧敏感性较高，且通过缺氧程度有关〔11，12〕。因此，梗死部位和OSAHS程度可影响老年OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍的发生。Ngb被誉为神经元内的呼吸球蛋白，是具有高度氧亲和力的携氧球蛋白，对神经元氧的摄取、运输和利用具有极其重要的作用。研究显示Ngb具有清除氧自由基的功能，且通过对经典的抗凋亡、促存活信号传导途径-P13K/Akt信号通路的调控，对脑缺氧缺血后神经细胞的凋亡起重要调控作用〔13，14〕。通过动物实验发现，给脑梗死大鼠注入表达Ngb的腺病毒载体后脑梗死面积明显减小,而利用反义核酸方法减少Ngb含量时,脑梗死面积又出现显著增加〔14〕。本研究结果显示Ngb是影响老年OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍的独立因素，高水平Ngb可使患者决策功能障碍风险增加，且Ngb水平与决策功能障碍程度相关。本研究结果似乎与Ngb对神经元的保护作用相矛盾。邓美玉等〔15〕通过动物实验观察大鼠缺血损伤时脑组织中Ngb mRNA含量显著升高，并呈现时相性变化。刘亚辉等〔16〕研究表明OSAHS组与对照组相比血清Ngb水平明显升高；进一步按AHI分组后，各组之间血清Ngb浓度有显著差异，血清Ngb水平与AHI呈正相关，即Ngb随着病情加重而明显升高，即Ngb在血清中的含量越高，脑缺氧、脑损害越严重。近期岳红梅等〔17〕报道HIF-1和Ngb水平的变化可用于脑损伤认知障碍的预测，与本研究结果有一定相似性。

总之，本研究发现Ngb水平是老年OSAHS并发急性脑梗死患者决策功能障碍的独立影响因素，且与决策障碍程度有关，提示临床上应注意Ngb水平变化情况，这有助于早期识别决策功能障碍的发生，预防痴呆的形成。但本研究样本量小，对发现的问题有待扩大样本作进一步研究。