童 慧 林福军 姜爱钟 夏 慧

(南京市大厂医院神经内科，江苏 南京 211500)

脑白质疏松(LA)用于描述脑室周围及皮质下如半卵圆中心、放射冠等处脑白质的斑点状和片状改变，分为原发性和继发性。继发性LA是多种神经系统疾病的非特异性神经影像学改变。原发性LA原因不明，有研究提示肾素血管紧张素系统(RAS)与某些原因协同作用可能会导致原发性LA〔1〕。但也有学者认为LA与RAS水平的高低无明显相关〔2〕。本研究旨在探讨老年早期原发性脑室旁LA是否与血浆血管紧张素系统中肾素(RA)、血管紧张素转化酶(ACE)、血管紧张素(AT)-Ⅱ、醛固酮(ADL)活性改变有关。

1 对象和方法

1.1研究对象 选取2014年1月至2015年12月在南京市大厂医院门诊及住院部就诊的LA患者90例，年龄55～65岁，磁共振成像(MRI)表现为脑室旁LA。排除标准：①近2个月内使用过ACE抑制剂或AT-Ⅰ受体拮抗剂；②有脑卒中史；③合并皮质下LA；④有糖尿病、心脏病、肝肾功能不全或其他严重感染及恶性疾病者；⑤有其他如脑外伤、脑肿瘤、脑积水、脑炎、放射性脑病、多发性硬化等因素导致的LA。选取健康老年人30人为对照组。受试者均签署知情同意书。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2生化指标检测 所有受试者普食卧位过夜，于晨8点空腹卧位取肘静脉血2 ml，抽血后分离血浆，-4℃保存，采用放射免疫法测定血浆RA、AT-Ⅱ及ADL水平，采用酶联免疫吸附试验测定ACE活性。

1.3LA评价 研究对象均行头颅MRI(1.5T)检查。LA表现为脑室旁区域分布的T1加权等或低信号，T2加权像、Flair像高信号。由一名影像科医生和一名神经内科医师共同阅片，参照文献〔3〕对LA进行分级，分别对额角、侧脑室体部和枕角周围3个区域进行积分，根据其最大直径，分为0分(无LA)、1分(1～5 mm)和2分(6～10 mm)。两侧总分相加为0～12分，其中1～4分为1级(LA1组)，5～8分为2级(LA2组)，9～12分为3级(LA3组)；对照组为LA0级。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行方差分析及Spearman相关分析。

2 结 果

LA患者中LA分级与AT-Ⅱ浓度(r=-0.560,P=0.000)和ACE浓度(r=-0.437,P=0.000)呈负相关，与血清RA、ADL浓度和年龄无相关性(r=0.021、-0.093、0.023，P=0.824、0.312、0.804)。LA1、LA2组血清AT-Ⅱ浓度明显高于对照组，LA1组明显高于LA2级，LA2组明显高于LA3组(均P<0.05)。LA1、LA2、LA3组ACE浓度明显高于对照组(P<0.05)。各组血清RA浓度与血清ADL浓度差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组血浆RAS各指标比较

与对照组比较：1)P<0.05；与LA1组比较：2)P<0.05；与LA2组比较：3)P<0.05

3 讨 论

血液中RAS活性随年龄的增大逐渐减低〔4〕，年龄是LA肯定的危险因素，60岁发生脑白质病变风险性是40岁的2.7倍，≥70岁为40岁的13.5倍〔5〕，为减少年龄的影响，本研究选择小于65岁的患者。MRI发现LA区域脑血流量较正常区域明显减少，LA与脑组织的慢性缺血有关。供应脑室附近白质区域血液脉络膜动脉的终末支直径较供应皮质下白质的软脑膜穿通动脉更细，脑室旁LA可能较皮质下LA更易受到脑血流量的影响。RAS与脑血流量有密切联系，颅内AT-Ⅰ受体主要存在于脑室旁组织，脑室周围的血脑屏障又存在脆弱性，血液中RA、ADL、AT-Ⅱ的变化很容易影响脑室周围脑白质的血流〔6〕。

本研究结果显示老年前期脑室旁轻度LA患者AT-Ⅱ、ACE浓度明显升高,AT-Ⅱ可以通过收缩小动脉和前毛细血管平滑肌使脑血管阻力增高，脑血流量下降，也可以通过促进血管平滑肌生长等途径引起血管壁重塑，诱发血管内皮损害，使血脑屏障破坏及线粒体损伤，形成影像学所见的LA损害区〔7〕。ACE可以催化无活性的AT-Ⅰ转化为具有强烈血管加压作用的AT-Ⅱ，导致血管收缩，动脉粥样硬化进展 。有研究显示高ACE活性与LA的严重程度呈正比，而与皮质萎缩程度呈反比〔8〕。本研究结果提示仅仅是脑室旁LA形成的初期、中期与循环系统内ACE及AT-Ⅱ升高有关，血液RAS活性增高可能是脑室旁LA形成的启动因素，通过使脑血流量减少、血管内皮细胞功能及水钠代谢损害、血脑脑脊液屏障受损等途径促使LA的发生，LA的进一步发展则是多种因素如脑卒中、腔隙性脑梗死、高血脂、高血糖等共同作用的结果。由缺血引起的LA容易进展，随着LA程度的加重，患者会出现认知功能下降、步态不稳等神经功能缺损症状。脑室周围LA患者认知功能减退的速度加快，约为总体研究人群平均值的3倍〔9〕，如果早期对ACE及AT-Ⅱ进行针对性干预，对防止脑室旁LA和血管性痴呆的发生发展可能有重要意义。文献报道ADL可以通过血管壁ADL受体刺激脑血管胶原合成造成血管损害，有研究显示ADL合成酶基因的多态性与LA有关〔10〕。在慢性脑缺血大鼠中，RA阻断剂能够降低还原型烟酰胺腺嘌呤二核甘酸磷酸(NADPH)氧化酶活性，减轻氧化应激、脑组织的损伤〔11，12〕。但本研究没有LA患者血液内RA及ADL升高，可能是因为本研究样本量较小及测量方法敏感度不够导致。