王建飞 张晓红 施有为 周跟东

(安徽医科大学第三附属医院 合肥市第一人民医院心血管内科，安徽 合肥 230061)

急性心肌梗死(AMI)发病年龄呈年轻化趋势，及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率、改善预后至关重要。目前临床上一般通过症状、胸痛持续时间、心电图的改变及传统心肌酶谱诊断，具有典型心肌梗死临床表现者约占75%，对于具有不典型症状、体征或心电图者，诊断更多依赖于生化标志物的检测，而肌钙蛋白(cTN)、肌酸激酶(CK)同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌红蛋白等传统心肌酶对AMI超早期诊断的灵敏度或特异性存在一定缺陷。本文探讨新型的生化标志物心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)在AMI超早期阶段出现时间、动态演变特征、诊断的特异性、敏感性及与传统心肌酶谱的相关性。

1 资料与方法

1.1病例采集 收集2014～2016年因突发胸痛4 h内急诊入院、初步考虑为AMI患者64例，经心电图、生化标志物等明确诊断为ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死患者50例，其中胸痛发作1 h内入院18例(心肌梗死12例)，2 h内入院17例(心肌梗死13例)，3 h内入院20例(心肌梗死17例)，4 h内入院9例(心肌梗死8例)，年龄(60.28±5.46)岁，男28例，女22例，吸烟19例，高血压32例，糖尿病12例，高脂血症23例，急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)20例，择期PCI 15例，急诊溶栓3例，保守治疗12例。分别于入院即刻及每隔1 h采血一次，至疼痛发作6 h，观察H-FABP、cTN、CK、 CK-MB、LDH水平的变化及其相关性。

1.2检测方法 入院患者立即完成18导联心电图检测，同时采血5 ml备用检测H-FABP、cTN、CK、CK-MB及LDH。H-FABP采用上转发光法检测(<7 ng/ml为正常范围)，试剂盒由北京热景生物技术有限公司生产，cTN采用胶体金免疫层析法(<0.01 μg/L为正常范围)，试剂盒由北京乐普医疗科技有限责任公司生产，CK(正常值：30～170 μl)、 CK-MB(正常值：0～24 μl)及LDH(正常值：160～600 μl)均采用全自动生化分析仪检测(超过正常上限值2倍诊断阳性)。

1.3统计学分析 采用SPSS17.0软件进行单因素方差分析、秩和检验。

2 结 果

H-FABP在AMI患者胸痛发作1 h即已开始明显升高，CK和CK-MB均在AMI胸痛发作5 h升高大于正常值上限2倍，LDH在AMI胸痛发作6 h仍未升高大于正常值上限2倍，cTN在胸痛发作3 h以上逐渐开始升高。见表1。胸痛发作1、2、3、4 h H-FABP诊断阳性率〔66.7%(8/12)、76.9%(10/13)、94.1%(16/17)、100.0%(8/8)〕均明显大于cTN〔0、0、41.2%(7/17)、75.0%(6/8)〕、CK〔0、0、11.8%(2/17)、62.5%(5/8)〕、CK-MB〔0、0、23.5%(4/17)、50.0%(4/8)〕及LDH〔0、0、11.8%(2/17)、37.5%(3/8)〕，差异有统计学意义(P<0.01)。H-FABP在不同时间段诊断AMI的准确性见表2。

表1 AMI发作6 h内各指标变化情况

表2 H-FABP在4 h内诊断AMI的准确性(%)

3 讨 论

FABP是一种分子量较小、酸性、对热和酸稳定的胞质蛋白，大量表达于脂肪酸代谢活跃的器官。H-FABP含132个氨基酸，存在于心肌细胞中，也存在骨骼肌细胞，而心肌含量比骨骼肌高10倍，不会发生交叉反应，正常人的血浆和尿中不含有H-FABP或含量很少。H-FABP在心肌中占全部可溶性蛋白的4%～8%，正常人心肌中约含H-FABP(0.52±0.06)mg/g湿重，主要存在于心室中，心房含量较少。H-FABP与进入心肌细胞内的难溶性长链脂肪酸和辅酶A酯诱导体的疏水部分相结合，将其运输到线粒体酯化和氧化的部位，在线粒体外膜上的酯酰CoA合成酶的作用下，生成酯酰CoA进入线粒体参加β氧化生成ATP，为心肌收缩提供能量。 H-FABP定位于胞质，心肌损伤后立即释放入血循环，可以在胸痛发作后1～3 h在血液中被发现，6～8 h达到峰值，而且血浆水平在24～30 h内恢复正常，先于cTN和CK-MB出现，在血液循环中被快速清除，有利于AMI的尽早诊断及治疗〔1〕。动物模型同样发现，在心肌梗死的形态学改变之前，H-FABP的水平即有明显升高〔1〕，尤其在AMI症状出现4 h之内，其对AMI的敏感性远高于cTN〔2～5〕，相关研究荟萃分析发现H-FABP对早期心肌梗死的阳性预测值为65.8%，而阴性预测值为82%〔6〕，对AMI的早期诊断有很大帮助。所以结合心电图及临床表现，床旁快速检测H-FABP可以帮助筛查急诊室急性冠脉综合征(ACS)患者〔7〕。H-FABP除对超急性期心肌梗死的诊断有一定价值外，还可以帮助判断心肌梗死坏死心肌面积大小、预后，检测心肌梗死是否复发，而且，在反映心力衰竭的严重程度及预后〔8〕、心脏手术后心肌损伤和再灌注后心肌损伤〔9〕、溶栓治疗是否成功、甚至在预测一氧化碳中毒的严重程度及指导治疗等方面也有一定价值〔10〕。研究证实，ACS患者H-FABP水平的高低与10个月内患者发生死亡、心肌梗死或心力衰竭等心血管事件概率呈正相关，是ACS患者再次发生严重心血管事件的独立预测因子〔11〕。

本研究结果提示，敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值较传统心肌酶谱更利于AMI的超早期诊断，以便在AMI的黄金时间窗早期制定最佳治疗方案，对于挽救濒临坏死的心肌、保存心功能、改善患者预后等方面具有重要意义。

理想的AMI生物标志物应具有以下特征：①能够反映上游的炎症活动，②在个体内具有高度的稳定性，③与已知确认的其他危险因素无相关性，④测定方法简便且易行，具有高度敏感性、特异性，⑤检测费用要适宜，具有较好的卫生经济学效应，⑥结果容易被临床医师解释。H-FABP有望成为取代传统心肌酶谱诊断超早期AMI较为理想的生化标志物。但H-FABP在评估AMI心肌坏死面积大小、再灌注损伤程度、预测AMI患者再发严重心血管事件的概率、评估发生心力衰竭严重程度与预后等方面的应用仍需进一步研究。