董凯艳

（湖北省荆州市中心医院心胸外科，湖北 荆州 434020）

1 病例介绍

邹有花，女，34岁

主诉：活动后心慌气促7年

现病史：患者于7年前无明显诱因出现活动后心慌，气短，伴轻度呼吸困难，不伴咳嗽咳血，病后于当地医院就诊行心脏彩超示：二尖瓣狭窄并关闭不全，外院行倍他乐克治疗，现患者感活动后乏力，心慌较明显加重，复查彩超示：二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣重度反流，左房血栓形成，患者为求进一步治疗，来我院就诊，以“联合瓣膜病”收入我科。

既往史：否认高血压，糖尿病，冠心病病史.有乙肝病史。

病程：入院后查T36.5，BP130/86 mmHg，P100次/分，R21次/分，神清，精神尚可，二尖瓣面容，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，房颤律，胸骨左缘第三四肋间可闻及3/6级收缩杂音。双下肢无水肿。患者既往有乙肝病史，请肝病科会诊，积极完善术前相关检查，于2017年12月27日在全身麻醉低温体外循环下行主动脉瓣置换+二尖瓣置换+左心耳切除术，术中顺利，术后带呼吸机返回监护室，予以抗感染，抑酸，营养心肌，调整心功能，呼吸机辅助呼吸等对症治疗，术后第二天拔除呼吸机辅助呼吸，无特殊病情变化，病情稳定，于1月15日出院。

2 门诊资料

2.1 X线胸片

提示肺部及胸腔积液等表现。

2.2 心电图

提示心律失常等表现。

2.3 彩色血流和多普勒频谱超声心动图

是诊断和评价心脏瓣膜病的重要方法，可以定性心脏瓣膜病变的性质，可以定量测定瓣膜狭窄或关闭不全的程度[1-2]。

初步诊断：1.联合瓣膜病

2.乙肝

3 护理方法

3.1 术前护理

3.1.1 改善心功能

一般情况较差的病人，术前应用强心，利尿，补钾及血管扩张等药物治疗.

3.1.2 采取严格治疗措施防止上呼吸道及肺部感染.

3.1.3 配合医生完成各项化验及检查

3.1.4 有效改善营养不良病人的营养情况

3.1.5 做好心理工作及术前指导工作

3.2 术后护理

3.2.1 循环系统护理监

测动态血流动力学的变化，根据病情适量的使用正性肌力药物和血管扩张药物。

3.2.2 呼吸系统的护理

用3M弹力胶布交叉固定气管插管，定时查看插管刻度，听诊呼吸音，以防气管插管脱出[3]。密切观察患者呼吸频率，监测呼吸机参数，根据血气分析结果随时调节呼吸机参数，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。

3.2.3 维持电解质平衡

瓣膜置换术后病人要定时查血气分析，特别对血钾值要求比较严格，如高浓度补钾后，要及时复查钾，补钾同时注意适当补镁。

3.2.4 观察心包纵膈引流液

根据引流液引流的多少来观察有无心包填塞征象（术后早期引流不畅，或继续在用抗凝治疗）如病人反复恶心，胸闷，腹胀，心律快，血压偏低，静脉压高，平卧困难，末梢潮凉，尿少等，应及时向医生报告，并准备行床旁拍片和超声检查。

3.2.5 防感染和溶血

对长期体温高，进食差，进行性消瘦的病人，要注意血液的检查，必要时按医嘱做血培养。如长期为血红蛋白尿，应及时报告医生，寻找红细胞破坏的原因，同时注意碱化尿液，预防肾衰竭。

3.2.6 換瓣术后感染

心内膜炎換瓣术后感染性心内膜炎以主动脉瓣机械瓣置换术后最常见及最严重的并发症，二尖瓣置换术后相对少见，二尖瓣置换术后左心室破裂，左心室破裂是二尖瓣术后最凶险的并发症，其发生率低于1%，死亡率高达75%。人造瓣置换术后瓣周漏可见于二尖瓣及主动脉瓣置换术后等，它的出现时间大多数在术后数天，另有一部分患者，在換瓣术后数月甚至数年才出现。

3.2.7 抗凝治疗药物

静脉用肝素，口服华法林等。剂量：根据凝血酶原时间给药，凝血酶原时间控制在正常1.5-2倍（正常10-14s）机械瓣终生抗凝，生物瓣术后抗凝3-6月。

3.2.8 心理指导

帮助患者树立战胜疾病的信心，消除恐惧感。认真讲解要求与护士配合、合作以及术后要注意的问题。保持环境清洁、讲究卫生、注意保暖，预防感染。合理搭配膳食结构，限盐，少食多餐，避免过量进食加重心脏负担；避免含大量维生素K的绿叶蔬菜，如菠菜、西兰花及动物的肝脏，以免影响抗凝药的效果。根据心功能，注意休息，适量运动，养成良好生活习惯，保证充足睡眠。

4 结 论

患者出院后遵医嘱服用强心利尿药，服用华法林者减少高脂类和富含维生素K的食物。服用抗凝药需定期复查，检查凝血功能，密切观察有无出血或栓塞表现，及时就诊。严防感冒，增强营养。正中切口者，3个月内平卧位休息，勿剧烈活动。生育期女患者，应做好避孕，以免妊娠增加心脏负担。生物瓣膜置换的患者没有医嘱不能随便补充钙剂。