李玉梅 查年保

低牙合龈距磨牙牙体缺损的修复一直是备受关注的课题。老年人低牙合龈距磨牙牙体缺损的修复有其自身的特点和难点，一方面，由于其增龄性变化，老年患者根管治疗难度加大[1]；另一方面，老年人常合并全身系统性疾病，合作性差，耐受操作时间偏短。为了寻求一种高效简便的修复方法，本研究使用氧化锆髓腔固位冠修复根管治疗后老年患者低合龈距磨牙，并与钴铬合金髓腔固位冠组相比较，以评价该方法的可行性和临床效果。

1.材料与方法

1.1 病例选择 选取2008年1月—2011年12月在襄阳市中心医院口腔科就诊的39名老年患者的40颗磨牙为观察对象，其中上颌牙齿23颗，下颌牙齿17颗。所有的患者均签署知情同意书。根据患者的治疗意愿将其分组：A组为氧化锆髓腔固位冠组，共18颗；B组为钴铬合金髓腔固位冠组，共22颗。

纳入标准：①患者年龄60岁以上；②身体状况良好，可耐受治疗过程；③经过完善的根管治疗，观察2周无症状；④牙体部分缺损，缺损位于龈上，存留轴壁的高度≥1mm，厚度≥2mm；牙合龈距离≤5 mm；⑤牙周状况良好。

1.2 方法

1.2.1 牙体预备 ①A组按全瓷冠要求进行牙体预备，制备1 mm宽的直角肩台；B组按金属全冠要求进行牙体预备，制备0.5mm无角肩台，冠边缘均位于龈上或平龈。②髓室部分轴壁微向牙合面外展2-5°，使用Filtek Z350树脂(3M ESPE，USA)封闭根管口，并填充髓腔倒凹。③预备完成后颈缘牙本质厚度≥1mm。④连接各轴线角形成连续光滑的外形。

1.2.2 印模及制作 Vitapan 3D-Master比色板比色，硅橡胶(3M ESPE ExpressTMSTD,USA)取模，送加工厂分别制作无饰瓷氧化锆髓腔固位冠以及钴铬合金髓腔固位冠。

1.2.3 试戴及粘接 口内试戴，检查修复体固位、边缘适合性、咬合、邻接关系，调整至合适。A组组织面使用110μm氧化铝喷砂后，RelyxTMUnicem 2(3M ESPE,Germany)自酸蚀双固化树脂粘接剂接结；B组使用玻璃离子水门汀CX(HYBOND SHOFU,Japan)粘接，清除多余粘接剂。

1.3 临床效果评价 于患者戴用1周、1年、2年、3年、5年复诊，评价修复效果。根据改良美国公共卫生署(United States Public Health Service，USPHS)标准[2,3]对修复体进行评估(表 1)。

表1 髓腔固位冠的临床评价标准

使用SPSS16.0统计分析软件，对A组与B组数据的比较采用Mann-Whitney U检验，检验水准为双侧α=0.05。

2.结果

随访时间为1周、1年、2年、3年及5年，结果见表2。A组在修复1年及2年后，1例患牙出现边缘密合性欠佳，1例患牙出现邻接略松及轻微牙周反应；修复3年后，1例患牙出现边缘密合性欠佳，2例患牙出现邻接略松及轻微牙周反应；修复5年后，2例患牙出现边缘密合性欠佳，3例患牙出现邻接略松，1例患牙出现邻接过松(需要重新制作修复体)，在所观察期限内，均未出现冠折裂、脱落及牙折现象。B组在修复1年及2年后，1例患牙出现边缘密合性欠佳，2例患牙出现邻接略松及轻微牙周反应；修复3年后，2例患牙出现边缘密合性欠佳，2例患牙出现邻接略松及轻微牙周反应；修复5年后，3例患牙出现边缘密合性欠佳，2例患牙出现邻接略松，1例患牙出现邻接过松(需要重新制作修复体)；1例患牙出现牙折。统计分析显示A组与B组数据之间差异无统计学意义(P＞ 0.05)。

表2 髓腔固位冠的临床评价结果

3.讨论

3.1 短冠磨牙修复存在的问题 临床常见短冠磨牙(牙合龈距离小于5mm)，多数是由于牙体缺损时间较长，对牙合牙伸长形成；或者患者有紧咬牙、夜磨牙等不良习惯，牙齿磨损严重所导致。牙体缺损较大的短冠磨牙修复一直是备受关注的难题。

针对较大面积的后牙牙体缺损，临床上通常需要在根管治疗后进行桩核冠或全冠修复以提高治疗的远期成功率。短冠磨牙在进行常规的全冠牙体预备后合龈距进一步降低，最终可能导致修复的失败。针对此种情况，临床上有以下几种方案可以解决：(1)由于对牙合牙伸长所引起的短冠磨牙，可以采取正畸治疗的方法压低对牙合牙，以获得正确修复所需要的空间。然而正畸治疗耗时较长，老年患者大多无法依从。(2)患牙进行冠延长术，去除适量的牙槽骨，以维持正常的生物学宽度。但是由于改变了冠根比，导致牙槽骨支持高度不足，牙齿修复后难以承受正常牙合力。并且老年患者由于身体的特殊原因，往往伴有一些系统性疾病，不能耐受手术治疗[4]。(3)应用髓腔固位冠进行修复，固位部分嵌入髓腔，冠覆盖整个牙合面及部分或整个轴面。其优点是根管内没有桩核系统，从而增强了牙体组织的抗力性；并且，简化修复程序，临床操作更为便捷，这一点对于老年患者来说尤为重要[4,5]。

3.2 冠边缘的设计 自从Bindl等[6]在1999年提出髓腔固位冠的概念以来，该种修复形式已经越来越广泛的应用于临床。在目前大多数文献中，髓腔固位冠均采用平面对接式的边缘设计，并且修复材料多数为二硅酸锂类陶瓷[7-10]。近年来，氧化锆陶瓷以其良好的生物安全性、美观效果和优越的机械性能在口腔修复领域被广泛应用，其挠曲强度为900-1200MPa，断裂韧性为 9-10MPa/m1/2[11]。本文拟研究氧化锆髓腔固位冠在临床应用的可行性，为了增加冠的固位，在冠边缘设计上并没有采用平面对接式，而是增加了内线角圆钝的直角肩台设计，从本研究的结果表明，该修复方式的固位效果良好，在5年的观察期间内，未出现冠脱落。李学盛等探讨了钴铬合金烤瓷髓腔固位冠内冠边缘设计对适合性的影响，结果表明直角型边缘设计的边缘适合性最好，平面对接式设计的整体适合性最佳[12]。

由于经济条件等方面的原因，目前仍然有部分患者选择钴铬合金髓腔固位冠。由于非贵金属在铸造时收缩率相对较大，易形成边缘微渗漏，引起继发龋等不良反应。提示临床医生和技师在操作中尽可能准确无误，将不良反应降到最小。

3.3 病例的选择 本研究拟探讨增加肩台设计的氧化锆髓腔固位冠在临床应用的可行性，因此，对于病例的选择有一定的要求。为了保证剩余牙体组织的抗折性，我们选取的病例均为位于龈上的牙体缺损，且存留轴壁的高度≥1mm，厚度≥2mm，以避免冠折的发生。Einhorn等进行体外实验研究，以评价增加肩台对二硅酸锂髓腔固位冠破坏强度的影响，结果表明，尽管包含肩台的髓腔固位冠显示出更高的破坏载荷，但破坏应力在组间(无肩台组、1mm肩台组、2mm肩台组)并无显著性差异[13]。在本研究中，钴铬合金髓腔固位冠组在第5年随访时，有1例患牙发生了冠折，与患者协商后，拔除该患牙，择期修复治疗。提示我们选择合适病例的重要性。

另外，由于髓腔固位冠主要依靠髓腔固位形固位，粘接面积广泛，且多采用树脂粘接剂进行粘接，剩余牙体组织比较薄弱，修复后如需拆除十分麻烦[5]。因此，在修复前一定选择好适应症，与患者充分沟通，签署知情同意书后方可进行操作。

3.4 氧化锆髓腔固位冠粘接材料的选择 氧化锆陶瓷属于生物惰性陶瓷类材料，常规用于硅基陶瓷的粘接方法不能达到理想的粘接强度[14]，如何增加氧化锆陶瓷的粘接强度，是目前研究的热点课题之一。喷砂技术是最常用的氧化锆表面处理方式，常用粒子为110μm大小的氧化铝粒子[15-17]，喷砂处理可以增加氧化锆表面湿润性，减少有机物污染物，增加表面羟基含量，扩大晶粒边界，增加表面能[14]。用于氧化锆的粘接剂有玻璃离子水门汀、树脂加强型玻璃离子粘接剂、树脂粘接剂等。大多数研究表明含有功能性的磷酸酯粘接单体(MDP)的树脂水门汀可以获得比其他粘接剂更好的黏结效果[14,16-18]。陈晨等的研究认为，Relyx Unicem中酸性功能单体的分子式中含两个磷酸官能团，推测是其与氧化锆陶瓷表面形成共价键来获得提高粘接强度的效果[19]。本研究中，氧化锆髓腔固位冠110μm氧化铝喷砂后，使用RelyxTMUnicem 2自酸蚀双固化树脂粘接剂进行粘接，取得较好的粘接效果，在观察期间内，未发现修复体脱落现象，与陈晨等的研究一致。

本研究提示在所观察的期限内，采用氧化锆髓腔固位冠修复老年患者根管治疗后短冠磨牙是一种简便易行、效果良好的修复方法，其远期疗效有待进一步观察。