杨洋姚娜

侵入性牙颈部外吸收(Invasive Cervical Resorption)是一种发生于牙颈部比较罕见的牙根外吸收。在1979年Harrington和Natkin报道因内漂白导致牙颈部吸收的案例后[1]，受到诸多学者的关注与研究，并被冠以多种命名。由于其早期病变隐匿，难以发现，通常是在诊治其它患牙或拍摄X线片时无意发现，而出现症状时病变往往已广泛发展，因此给临床诊治带来一定难度[2]。国内刘佼佼等[3]2007年曾对此疾病进行综述，近十年来，由于技术的发展，新诊治技术报道增加，本文对现有研究进行总结归纳，对侵入性牙颈部外吸收的病因、诊断及治疗进行阐述。

1.病因及易感因素

目前，不同学者对侵入性牙颈部外吸收的病因尚有争议。部分学者认为，侵入性牙颈部外吸收和其余经典的根外吸收相同，是一种炎症反应，通过RANKL(核因子κB受体活化因子配体)信号通路介导，活化碎片细胞产生吸收[4]。也有学者认为，炎症反应是由于微生物的繁殖而导致，初始的吸收过程是非炎性的[5,6]。Heithersay曾对侵入性牙颈部外吸收的易感因素进行研究[7]，对222名患者的257例患牙进行分析，发现侵入性牙颈部外吸收与外伤、牙冠内漂白、正畸治疗的相关性强，此外还可能与牙槽外科治疗、牙周治疗有关联，这些易感因素既可以单一作用，也可以协同作用，使患牙出现侵入性牙颈部外吸收。虽然病因尚不明确病因，但易感因素的分析有助于了解这一疾病的好发人群。国内亦有因冠内漂白、正畸治疗、外伤等引起侵入性牙颈部外吸收的个案报道[8-10]。

近年来，有学者报道全身疾病可能与侵入性牙颈部外吸收相关。Arroyo-Bote等[11]于2017年首次报道一例硬皮病伴发多发性牙颈部外吸收病例。Dobros等[12]报道了一例脂泻病伴发多发性牙颈部外吸收的病例。报道中，该患牙接受了牙体治疗并同时纠正体内的激素水平，但后续随访中发现仍有新的吸收出现。两例报告均表明侵入性牙颈部外吸收可能与全身背景有一定关联。此外，也有学者报道无明显局部刺激易感因素导致侵入性牙颈部外吸收的案例，但未发现患者全身背景异常[13]。

2.诊断

侵入性牙颈部外吸收的诊断主要通过临床表现、影像学检查进行，影像学检查一般指X线平片检查。近年，随着锥形束CT(CBCT)的广泛应用，病变位置及范围得以明确。被多国牙体牙髓病学协会推荐使用CBCT作为诊断方法[14,15]。Vaz等[16]学者曾比较CBCT与平行投照X线片检查的效果，发现CBCT诊断侵入性牙颈部外吸收的效率更高，诊断结果分期更加准确。

在临床表现方面，早期侵入性牙颈部外吸收的患牙可完全无症状，仅在X线片上显示牙颈部釉牙骨质界附近有低密度影。一些患牙可在颈部出现粉红色斑点，只有到达晚期才可能出现牙周及牙髓的炎症。为了区分病变的不同阶段，Heithersay[5]根据病损深度、按照严重程度分为以下4期(见图1)。

I期：牙颈部区域病变较小，达牙本质浅层。

II期：较为明显的侵入性吸收，深度接近冠髓髓腔，但没有或仅累及根部少量牙本质。

III期：明显的侵入性吸收，不仅累及冠部牙本质，且向根髓冠方1/3的牙本质扩展。

IV期：较大的吸收范围，累及范围超过根髓冠方1/3的牙本质。

图1 Heithersay分期

Heithersay分期作为经典的分期方法，具有一定局限性，其仅仅考虑了牙颈部近远中面的病变，而没有描述颊舌向的情况，亦没有说明病变与髓腔的关系。除Heithersay分期外，另有Rohde分期[17]。Rohde分期以牙体颈部横截面为判断标准，分为以下三期(见图2)。

I期：明确的牙本质吸收，范围小于牙颈部横截面的1/3。

II期：明确的牙本质吸收，范围小于牙颈部横截面的1/3，且在牙体组织的任何位置出现深度超过2.5mm的缺损。

III期：明确的牙本质吸收，范围超过牙颈部横截面的1/3。

图2 Rohde分期

Rohde分期可作为Heithersay分期的有益补充，尤其适用于拍摄CBCT的情况，CBCT可以从水平面查看各层牙体组织缺损影像，并能在多发性侵入性牙颈部外吸收的病例中，于同一水平面评价各颗患牙的病变严重程度[18]。

侵入性牙颈部外吸收的组织病理学特征随吸收进展而变化。早期可见病变区域含有大量纤维组织，周围牙本质表面可见单核或多核的碎片细并无炎症细胞。至晚期时，不规则的纤维骨组织充满吸收腔，此时常有细菌侵入，产生炎性反应，并有炎症细胞的生成[5]。此外，切片显示吸收腔与牙周组织间存在一些微小通道，说明吸收可能始于牙周组织[19]。

侵入性牙颈部外吸收的诊断应主要与牙内吸收相鉴别。与颈部吸收相似，牙内吸收可表现出牙冠的粉红变色及影像学的透射影像，牙内吸收的患牙可无临床症状，牙髓测试的结果也可表现为正常。但二者的治疗手段却不相同，牙内吸收需要进行完善的根管治疗[20]。因此，对二者明确诊断是治疗决策的关键。在临床检查难以鉴别时，可以使用CBCT进行鉴别，CBCT可以很好地观察病变的范围，判断是否累及髓腔，并可作为长期随访的工具[21]。

3.治疗

侵入性牙颈部外吸收一旦被发现，必须尽早治疗，治疗的基本原则是：完全去除吸收性组织，重建被吸收的牙体缺损[22]。可根据严重程度(分期)来进行相应治疗计划。一般来说，病变越趋向晚期，治疗的预期效果也越不确切，一些患牙甚至因为缺损过大，无法治疗而只能拔除[19]。治疗手段包括非手术治疗及手术治疗。

由Heithersay[23]提出的非手术治疗方法包括病变吸收组织刮除、三氯醋酸的局部应用及必要的根管治疗，随后采用玻璃离子等材料进行充填。十年随访显示该疗法对吸收的控制效果稳定，结果良好[2]。但由于WHO于2014年将三氯乙酸归类为致癌物[24]，因此，是否可再将这一非手术方法广泛应用于临床尚待商议。

随着显微镜的应用，这一非手术方法得到改进[25,26]。近年来的报道中，更少使用三氯醋酸进行处理，而是更强调显微镜下彻底、完整地刮除吸收组织，然后采用MTA等材料进行充填。MTA能够很好地封闭病变区域与牙周膜间的微小通道，随访显示效果良好[27]。

手术治疗常被用于3期或4期的病变，通过翻瓣术直视病变区域，达到彻底清除侵入性吸收组织的目的[22,28]，随后采用树脂改性的玻璃离子或MTA充填缺损。使用MTA充填后，有可能形成牙周新附着。也可以采用引导性组织再生(GTR)的方法，通过放置生物膜，获得良好的预后。对于病变严重的患牙，也有学者使用意向性牙再植的方法[29]，报道成功率高，但此类报道不多。

综上，侵入性牙颈部外吸收的诊断与治疗应及早、及时。虽然该病的病因和发病机制尚未完全探明，发病早期较为隐蔽，但临床医生可通过仔细检查、追问病史，并可通过CBCT进一步明确诊断。治疗应以完整去除吸收病变、稳定吸收趋势为目标，根据疾病分型采用不同治疗策略。未来，随着科学技术进一步发展，探明其病因后，或能更好地帮助临床医生预防、管理这一疾病。