李会旭 孙 培 陈艳青 尚淑贤 潘克清

根管治疗是目前治疗牙髓病、根尖周病最有效的方法。成功的根管治疗取决于对根管系统彻底的清理和预备，并对根管进行严密的三维充填，以防止根管冠方及根尖部的微渗漏。研究显示：60%的根管治疗失败是由根管封闭不全造成的[1,2]，影响根管充填质量的因素较多，根尖区的封闭不严密而引起根管治疗失败尤为重要[3,4]。根管封闭剂的使用减少了固体类根充材料与根管壁之间的缝隙，利于充填副根管和多样性的根尖孔，在根尖部形成良好的根尖封闭，减少根管微渗漏[1,5]。树脂类根管封闭剂与氧化锌类根管封闭剂是目前临床上广泛使用的两类根管封闭剂，对两类根管封闭剂的根尖封闭性能进行比较的文献众多，但缺乏对原始文献进行定量分析的评价。本研究采用循证医学的方法，对两类根管封闭剂的根尖封闭性能进行meta分析，为临床应用提供参考。

1.资料与方法

1.1 纳入和排除方法 纳入标准：①研究类型：随机对照试验；②研究对象：离体单根管恒牙；③干预措施：实验组使用树脂类根管封闭剂，对照组使用氧化锌类根管封闭剂；两组均使用染料渗透实验；④结果评价指标：染料渗入根管长度。

排除标准：①重复发表或质量较差等无法利用的文献；②未同时使用树脂类根管封闭剂及氧化锌类根管封闭剂；③未使用染料渗透实验检测根尖封闭性；④综述、评论、会议摘要及病例报道类文章。

1.2 文献检索 计算机检索PubMed、CNKI数据库。英文检索词为：sealer，microleakge；中文检索词为：根管封闭剂，微渗漏。

1.3 文献筛选 由2名研究员根据文献纳入和排除标准独立筛选所有检出文献，若意见不同则双方讨论决定或请第三方裁决，使用Endnote X7管理文献。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册5.0中的质量评价标准评价纳入文献的质量:①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者和研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他。由2名评价员独立评价，若有分歧则通过讨论或请第三方协助解决。

1.5 统计学分析 应用RevMan 5.3统计软件进行统计学分析。纳入研究的结果均为连续变量资料，所以采用连续变量资料的Meta分析，结果以加权均数差(WMD)及其95%可信区间(CI)表示。用I2检验对纳入的研究进行异质性检验(以α＝0.01为检验水准)，并根据I2判断异质性大小，＜25%认为无实质性的异质性，25%-50%认为有中等的异质性，＞50%认为有实质性的异质性[6]。若各资料间无实质异质性(I2≤50%)，采用固定效应模型进行统计学分析，若各资料间存在实质性异质性(I2＞50%)，则采用敏感性分析，使之无实质性异质后，采用固定效应模型重新进行meta分析，并与未排除异常文献的meta分析结果进行比较，探讨该研究对合并效应的影响程度[7]。

2.结果

2.1 纳入文献 通过上述检索方法共检索出249篇英文文献和110篇中文文献。初筛排除不符合纳入标准的文章274篇，获取全文后，排除69篇，最终纳入文献16篇[8-23]。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价 采用Cochrane系统评价手册5.0中的质量评价标准对纳入的16篇文献进行偏倚评估，评价结果见表2。

2.3 异质性检验与敏感性分析 对纳入的16篇文献进行异质性检验，I2＞50%，具有实质性异质性(见图1)。故采用随机效应模型进行敏感性分析。采用逐个依次剔除的方法进行敏感性分析，发现当剔除Sadr S 2015所阐述的1篇文献后，发现I2=25%，无实质性异质性(见图2)，所以剔除此篇文献后对剩余15篇文献采用固定效应模型进行统计学分析。森林图结果显示(见图2)，树脂类根管封闭剂染料渗入根尖长度小于氧化锌类根管封闭剂[WMD=-0.38，95%CI(-0.41,-0.35)，P＜ 0.00001]。

表1 纳入文献特征表[8-23]

表2 纳入文献的偏倚评估表[8-23]

图1 森林图-1[8-23]

图2 森林图-2[8-12,14-23]

2.4 发表偏倚 Meta分析漏斗图结果显示，漏斗图向顶部集中，研究资料基本在漏斗中轴附近或较对称地分布在中轴两边，较对称，呈现上窄下宽的倒漏斗型分布，资料对应的点位于95%可信区间内，可认为该研究的偏倚较小(见图3)。

图3 漏斗图[8-12,14-23]

3.讨论

3.1 异质性来源分析 经检验发现纳入的文献存在异质性，当剔除Ehsani M 2014[9]和冯海霞2016[14]所阐述的2篇文献后，发现其异质性消失[Heterogeneity:Chi2=11.15,df=12(P=0.52);I2=0%)]。加之前因有实质性异质性排除的Sadr S 2015[13]，分析发现三篇文献均采用单尖法充填根管。几项研究[24-27]评估了单尖法、垂直加压、侧方加压充填根管的根尖微渗漏。Setya G[25]证实单尖法充填根管比垂直加压充填和侧方加压充填根管显示更多的根尖微渗漏，而垂直加压充填和侧方加压充填根管根尖微渗漏未见统计学显著性差异；Al-Hadlaq SM[24]证实单尖法充填根管比侧方加压充填根管显示更多的根尖微渗漏；Yilmaz Z[26]证实单尖法充填和侧方加压充填根管的根尖微渗漏未见统计学显著差异；Mahera F[27]证实单尖法、垂直加压、侧方加压充填根管的根尖微渗漏未见统计学显著差异。文献报道对此不一，因此，异质性来源分析可能为不同文献之间根管充填方法的选择对分析结果产生了影响。但由于大部分文献报道垂直加压充填和侧方加压充填根管根尖微渗漏未见统计学显著性差异，单尖法充填根管纳入文献数量只有3篇，所以不再做亚组分析。

3.2 不足之处

(1)评价根尖微渗漏的方法较多，常见的方法有染料渗透实验、细菌渗漏实验、葡萄糖渗漏实验、流体渗漏实验、荧光渗漏实验、电化学渗漏实验等，各检测方法之间缺少相关性，实验结果与选用的实验方法密切相关。染料渗透实验是评价根管封闭剂根尖封闭性最常用的方法，其影响因素是沿根充材料的孔隙，材料中陷入的空气会影响染料的渗入，使研究结果存在偏差[28]，本次纳入文献均采用染料渗透实验评价根尖微渗漏，其他检测方法的评价结果需要进一步评价证实。

(2)理想的根管封闭剂应该没有体积收缩且不溶于组织液。Kazemi RB等[29]在康涅狄格大学的研究发现氧化锌类根管封闭剂(ZOE)封闭剂在混合后几小时内开始体积收缩，但树脂类根管封闭剂(AH-26)先出现体积膨胀，并在30天内不发生体积收缩，有些封闭剂可发生明显的体积变化和持续的体积缩小；Peters DD[30]发现，通过侧方加压和垂直加压充填的实验牙齿中，两年后的所有封闭剂均有溶解；McComb D和Smith DC[31]发现封闭剂置于蒸馏水中7天后，溶解性有很大不同，范围从1%-4%。本次纳入文献均为根管充填后1周检测树脂类根管封闭剂与氧化锌类根管封闭剂的根尖封闭性，没有评价封闭剂的长期体积变化和组织溶解性。

(3)在进行meta分析的过程中，对PubMed、CNKI数据库进行了检索并进行了手检，但检索的数据库未涵盖所有的医学期刊，不能够完全保证所有的随机对照试验均被检出，因此，本系统评价存在潜在的纳入偏倚。

(4)随机对照试验除了要做到完全随机分配、完善的分配隐藏并详细报告外，一定要注意盲法的使用，本次纳入文献大部分未明确提及是否使用盲法。

(5)受研究样本量的限制以及研究设计的局限，对研究结果的可靠性尚需大样本、高质量的研究予以证实。

4.结论

本次纳入文献均在正常大气压力、100%湿度环境下，采用染料渗透实验测试根管充填1周树脂类根管封闭剂与氧化锌类根管封闭剂的根尖封闭性，没有考虑两种根管封闭剂的可操作性、抗菌性能、颗粒大小、X线阻射性、染色倾向、溶解性、化学污染、细胞毒性、刺激牙骨质和骨生成能力。短期内树脂类根管封闭剂的根尖封闭性优于氧化锌类根尖封闭剂，但其长期疗效还需大量研究予以证实。