郑州大学第一附属医院磁共振科(河南 郑州 450000)

金红瑞 张文博 王可颜靳亚楠 李舒曼 程敬亮

原发性扩张型心肌病(IDCM)进展缓慢，早期临床症状不明显，病程进展至后期预后极差，及早确诊对于患者治疗和预后有十分重要的意义[1]。二维超声(2DE)是心脏疾病诊断的常见手段，虽在IDCM的诊断中具有一定的价值，但其诊断受操作者影响较大，重复性低[2]。核磁共振(MRI)不受心腔情况的影响，具有多参数、对序列、高分辨率、重复性高等优点，可准确测量心室容量，评估心脏功能，为IDCM病情提供更为全面的评估数据，已成为IDCM心功能评估的另一影像学手段[3]。但MRI检查费用较高，且临床普及率较2DE低，为比较两种检查方法在评估IDCM患者心室功能中的应用价值，我院开展如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年3月～2017年3月本院住院部85例IDCM患者纳为研究对象，纳入标准：所有病例均满足1999年全国心肌炎心肌病研讨会相关诊断标准[4]，左心室/左心/全心扩大，左心室壁厚度变薄，左心室壁运动弥漫性减弱；所有病例行核磁共振(MRI)与二维超声(2DE)检查，两种检查间隔时间＜1周；排除标准：排除冠心病、甲状腺功能亢进者、妊娠期/围产期妇女、中毒性心肌病等继发性病因引起心肌病患者。其中男55例，女30例，患者年龄(46.26±7.56)岁，根据纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ35例，Ⅳ30例。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI检查：采用超导磁共振成像系统[日立医疗器械(北京)有限公司，国食药监械(进)字2008第3280456号(更)]，心脏专用8通道阵列线圈，快速稳态平衡进动序列(FIESAT)选取舒张末期四腔心电图，从房室瓣至心尖行多层等厚无间隔心室短轴扫描，获得8～10层左心室短轴位视图。扫描参数:激励次数(NEX)1次，矩阵大小：224×224，层厚8mm，层间距10mm，视野(FOV)：35cm×35cm，翻转角：45°，TE 1.3ms，TR 3.4ms。扫描完毕后，选择垂直于室间隔的心脏短轴位，测量室间隔、心游离厚度；心室长轴位测量心尖部的室壁厚度。

数据处理：采用GE ADW 4.2工作站，Argus软件mass analysis功能，半自动描绘短轴描绘左心室心内膜与心外膜轮廓，得出左心室容积-时间变化曲线，计算左心室(LV)功能参数：左室舒张末期容积(LVEDV)、收缩末期容积(LVEAV)、每搏输出量(LVSV)、射血分数(LVEF)、心肌质量(LVMM)，高峰射血率(LVPER)、高峰射血时间(LVTPER)、高峰充盈率(LVPFR)、高峰充盈时间(LVTPFR)。

1.2.2 超声心动图检查：采用彩色多普勒超声诊断扫描仪[安络杰医疗器械(上海)有限公司，国食药监械(进)字2013第3233830号(更)]，常规探查胸骨旁左室长轴、大动脉短轴、各水平短轴、心尖四腔、二腔切面；综合应用二维、M型、脉冲、连续多普勒及彩色血流显现技术，观察心脏结构与血流情况，应用三维容积测量法(Simspon)测算心室各功能指标。

2 结 果

2.1 检查结果 85例IDCM患者MRI与2DE检查中，均显示左右心室有不同程度的扩张表现，以左侧心室扩张为主；MRI检查中，有36例显示左心扩大，左室多呈球形，室壁厚度变薄，49例显示双侧心室扩大，心肌运动弥漫性减弱；2DE检查中全部患者均显示全心扩大，56例以左心室扩大为主，室间隔及左室后壁厚度变薄，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣开放幅度明显减小。

2.2 不同心功能分级IDCM者MRI检查结果比较 随着IDCM患者心功能分级增高，LVEDV、LVESV逐渐升高，LVSV、LVEF、LVPER、LVPFP逐渐降低，不同等级患者差异有统计学意义(p＜0.05)；三个不同等级患者LVMM、LVTPER和LVTPFR之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 不同心功能分级IDCM患者MRI检查结果比较

表2 不同心功能分级IDCM患者2DE结果比较

表3 MRI与2DE检查IDCM患者左心室各室壁厚度比较

图1-6 MRI和2DE诊断影像图片结果分析。图1：MRI显示心室呈球形，心肌心室厚度变薄，心内膜光滑，分布相对均匀肌小梁。图2：MRI四腔心切面，舒张末期左心室中间及心尖部位过度肌小梁化。图3：左心室近中间舒张末期短轴位图像，侧壁及部分前壁可见心内膜下心肌过度小梁化。图4：2DE左心室左室短轴位图像。图5：2DE左室两腔心图。图6：2DE左心室四腔心切面，显示心腔扩大。

2.3 不同心功能分级IDCM患者2DE结果比较 随着IDCM患者心功能分级增高，LVESV逐渐升高，LVEF逐渐降低，不同等级患者间差异显著(p＜0.05)；三个不同等级患者间LVEDV间无显著性差异(P＞0.05)。

2.4 MRI与2DE检查 IDCM患者左心室各室壁厚度比较 两种检查在室间隔、前壁、后壁厚度的测量上无显著性差异(P＞0.05)，在侧壁与心尖部厚度检查中差异显著(p＜0.05)。

3 讨 论

IDCM好发于青壮年人群，多以左心室扩大，室壁变薄，心肌细胞弥漫性萎缩，代偿性心肌细胞肥厚，血管周围纤维化病变为主要临床特征[3]。IDCM病变主要累及左心室，影响患者心脏收缩功能，该病早期表现不典型，发现时多已进入中晚期，延误最佳治疗时间，且随病情进展至心脏失代偿时，患者可现不可逆转性心力衰竭，故早期确诊对IDCM治疗有极其重要的意义[4]。2DE和MRI是诊断IDCM的主要方式，2DM临床普及范围广，但诊断结果受操作者影响较大，而MR不受心腔情况的影响，可准确测量心室容量，评估心脏功能[4-5]。本文按照NYHA心功能分级标准，将85例IDCM患者分为三组，对比三组患者MRI与2DE诊断结果，发现MRI用于IDCM患者心室功能评估，可以提供更为丰富和准确的心功能参数信息，精确计算心室容积，客观评价患者心脏收缩与舒张功能，应用价值更高。

本研究中，与2DE比较，MRI反馈参数信息更加丰富，检测不同心功能级别患者的LVEDV、LVESV、LVEF等指标差异更加显著，提示MRI诊断不同心功能分级IDCM患者鉴别度和准确度更高。心室容量相关参数是反应心室功能的主要指标，陈晓荣等[7]报道，IDCM患者LVEDV与LVESV较正常人有增高趋势，LVEF有下降趋势，且随心功能分级的增加，EF、SV、PER、PFR水平越低。2DE计算心室参数前需勾画心室结构，而该过程中易出现心内膜信号脱落与缺失，边界判断误差大；加上心动探头受肋骨窗限制，造成容积检测值偏低；且受操作者影响，故该检查重复性不高[5]。而MRI组织分辨率高，可精确显左心室生理结构，准确勾勒心尖至心基底部多个层面舒张与收缩末期心内膜与心外膜，准确计算心室体积，直接计算心室体积，适用性更广[6]。故MRI诊断不同心功能级别患者LVEDV、LVESV、LVEF差异更大，诊断价值更高。心肌质量是心功能最为敏感的检测指标之一，对心肌细胞诊断有显著意义，心肌细胞质量改变是一个缓慢的过程，早期诊断心肌质量异常情况，及时治疗可逆转心肌肥厚状态，可控制IDCM病情[8]。2DE对心肌质量的检查完全依赖于对左心室的几何形状的检测上，当左心室变性严重时其检查准确度将大打折扣[9]。MRI检查可直接计算心室体积，准确提供心肌质量参数，能在早期及时发现心肌质量异常现象，帮助患者及早采取治疗措施[10]。2DE在心室侧壁与心尖处的入射角较小，回波强度较小，加上2DE检测难以应对心室腔变形性缩小，故其在心室侧壁、心尖处的增厚值测量效果远不如MRI检查；而MRI可通过旋转梯度磁场调节FOV大小，全方位评估心室肥厚结构[11]。本文研究显示，MRI在侧壁与心尖部厚度测量中准确度更高，说明MRI可更加准确判断IDCM病情，与程赛楠等[12]研究相似。

综上所述，2DE存在低估左心室容积的问题，受操作人员影响，其重复性差，而MRI与心功能指标间相关性良好，较2DE比较，可提供更多的左心室功能与容积参数，可重复性高。但许多基层医院依然未引进核磁共振成像设备，其检查便利性不入超声，故应结合患者实际情况选择检查方式，但本课题研究样本过少，为保证研究结论的准确性，后期还需扩大样本进一步深入研究。