龚瑜 周黎明 蔡婕 孙亦婷 赵雅云 夏爱丽

近年来研究发现，血栓的形成倾向与流产的关系密切[1-2]。遗传性血栓前状态及获得性血栓前状态都是自然流产的高危因素。随着辅助生殖技术（asisted reproduction technology，ART） 的发展，ART 的妊娠率为50%～70%，但流产率为5%～20%。抗凝治疗是针对血栓前状态有效的治疗措施，但仍需更完善的循证医学证据来证实其对于降低流产率的有效性。笔者通过检测血浆D-二聚体水平，对于高D-二聚体水平患者治疗至正常水平后再行冻融胚胎移植（frozen-thawed em－bryo transfer，FET），探讨血浆D-二聚体水平对复苏周期妊娠率、种植率以及流产率的意义。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年1月至2016年7月在我院生殖中心行复苏周期冻融胚胎移植的患者1 527例。排除染色体异常及子宫畸形、多囊卵巢综合征（PCOS）及甲状腺疾病。按就诊日期随机分为对照组（A组）913例和治疗组（B组）614例，A组未检测D-二聚体水平，未予治疗；B组检测D-二聚体水平，其中高D-二聚体水平患者给予对症治疗，恢复正常水平后再行FET。两组患者一般资料的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料的比较[例（%）]

1.2 方法 血浆D-二聚体水平采用日本SYSMEX CA7000全自动血凝仪检测，严格按照标准操作程序操作。D-二聚体≤550μg/L为正常参考值范围。于准备复苏周期月经第 2 天早晨 8∶00～10∶00 抽取静脉血 2ml，检测D-二聚体水平。B组D-二聚体高于参考值范围的患者给予低分子肝素钙注射液4 100U皮下注射7～21d至恢复正常水平，1d/次，再予阿司匹林25mg口服至妊娠，3次/d。对于既往有难免流产史、D-二聚体水平持续性或反复性升高的患者，予低分子肝素钙注射液4 100U/d皮下注射至妊娠12周以上。

1.3 内膜准备方案 自然周期方案：监测卵泡及血清促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）至排卵，排卵后3d行冻融胚胎移植；激素替代方案：月经第2～4天B超检查内膜脱落至5mm以下，予戊酸雌二醇或17-β雌二醇6mg口服7d，后改为8mg口服7d，随后监测内膜及血清LH、E2、P，孕激素内膜转换3d后行冻融胚胎移植。两组方案均在 E2≥200pg/ml、P＜2.0ng/ml，内膜≥8mm后予孕激素（黄体酮针80mg/d肌肉注射+地屈孕酮30mg/d口服）内膜转换，胚胎移植后予口服地屈孕酮30mg/d口服及阴道雪诺酮90μg/d塞阴黄体支持。

1.4 妊娠判定标准 以胚胎移植后2周，血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定（+），胚胎移植后4周，B超检查确定有胎心、胎囊（不包括生化妊娠）作为妊娠标准。

1.5 观察指标 比较两组妊娠率、着床率、流产率以及移植胚胎数。妊娠率=妊娠例数/移植患者例数；着床率=着床胚胎个数/移植患者个数；流产率=流产例数/妊娠例数。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 B组D-二聚体检测结果 B组中，D-二聚体升高178例，占29.0%。其中有5例（2.8%）予低分子肝素加阿司匹林治疗后，D-二聚体水平未降低，经血液科会诊排除血液疾病。B组中有1次难免流产史患者19例（3.1%），2次难免流产史患者7例（1.1%）。

2.2 两组患者内膜准备方案及妊娠结局的比较 两组内膜准备方案相同，两种周期比例的差异无统计学意义（P＞0.05）。移植胚胎数A组共1 195个，B组1 134个。两组平均移植胚胎数、妊娠率、着床率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但B组流产率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组内膜准备方案及妊娠结局比较

3 讨论

自1983年世界首例FET取得临床妊娠成功以来，FET技术已广泛应用于人类辅助生殖技术领域。随着玻璃化冷冻技术的发展，胚胎复苏率高达98%以上，FET妊娠率维持在50%，然而5%～20%的高流产率是影响活产率的重要原因。如何降低流产率已成为生殖医学领域研究的热点之一。导致流产的原因极其复杂，有染色体异常、子宫畸形、黄体功能不全、感染等，另外还有30%～40%原因不明，包括自身免疫性异常及凝血功能障碍等[2-4]。有研究表明，反复性流产与微循环血栓形成相关，表现为早期流产[5]。随着生殖医学的发展，凝血功能障碍和流产的关系逐渐被大家所认识，D-二聚体作为灵敏的检测指标逐渐被大家所重视。

妊娠是一个很特殊的生理过程，胎盘的正确形成是正常妊娠的基础。而在胎盘形成的最初阶段，滋养层的侵入和纤维蛋白在蜕膜血管壁上的沉积起了重要作用。随着胎儿的生长发育，在母体的神经内分泌及胎盘激素的共同作用下，母体的凝血系统发生变化[6]。D-二聚体是交朕纤维蛋白特异的降解产物，是纤维蛋白降解的最小片段，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活，在各种血栓性疾病及生理性高凝状态时均有升高。D-二聚体水平升高提示着继发性纤溶能力增强，是机体处于血栓前状态的标志[7]。血液高凝可形成多发性胎盘血栓和螺旋动脉血管病变导致胎盘血供下降，引起缺氧性细胞损伤，引起胚胎或胎儿发育不良，表现为不良的妊娠结局[8]。

阿司匹林是乙酰水杨酸类的药物，是抗凝药物的一种。阿司匹林通过抑制环氧酶活性，抑制血栓素A2生成，从而可以有效抑制血小板活性，降低血液黏稠度，减少血栓形成，改善血液循环。低分子肝素可以干扰抗磷脂抗体形成，改善血液循环和防止血栓形成，同时还具有抑制补体的活性，拥有抗炎的作用。因此，阿司匹林和低分子肝素作为常用的抗凝药物，被广泛应用于治疗静脉血栓、预防心梗后附壁血栓形成等由于血液高凝状态导致的血管疾病。

目前临床上，利用肝素和阿司匹林治疗流产的结局是存在争议的。Ismail、Nazari和Liu等[9-11]学者的研究认为肝素和阿司匹林治疗，可降低流产率，提高复发性流产患者0～6个月的妊娠率，增加活产率。而Clark、Zhang等[12-13]学者的研究认为肝素和阿司匹林的使用，并不能降低流产率、提高活产率。最近的一篇Meta分析认为，肝素和阿司匹林治疗不能降低流产率，但是肝素和阿司匹林的应用目前还是安全的，并没有增加不良妊娠结局[14]。Maged等[15]对180例孕妇的研究认为，在妊娠前3个月预防性使用阿司匹林75mg和肝素5 000U是安全的。

ART技术中超促排或者激素替代治疗，使患者处于长时间的高雌激素状态，或者某些患者本身的高凝体质，都可能导致高凝状态，诱发血栓形成[16]。有研究认为[17]，鲜胚移植周期由于超促排卵导致血清雌激素升高，血液高凝状态，纤溶亢进，IVF术后7d血浆D-二聚体升高，胚胎发育可能受负面影响导致流产率升高。刘娟等[18]通过对接受IVF-ET并妊娠的80例患者检测D-二聚体及凝血功能，对血液高凝患者行低分子肝素及阿司匹林行早期干预，发现可降低IVF患者的早期流产率。本研究结果显示在复苏周期前通过检测患者的D-二聚体水平，发现178例患者D-二聚体升高，占29.0%，说明IVF患者中血液高凝状态的患者是很多的。本研究对于D-二聚体水平高于正常范围的患者皮下注射低分子肝素钙注射液4 100U及口服阿司匹林75mg降低D-二聚体，虽不能提高患者的妊娠率、着床率，但可有效降低患者的流产率。

患者求助于辅助生殖技术，期望得到的结局是生育一个健康的宝宝，所以ART工作的重点，除了提高妊娠率和着床率，更重要的是降低流产率。低分子肝素皮下注射和阿司匹林治疗是一种安全有效的治疗方法，使用小剂量低分子肝素可持续至妊娠12周，能有效改善高凝状态，改善妊娠结局[19-20]。