邓 勇,敖丽丹,白茫茫

(1.北京中医药大学人文学院法律系，北京 100029；2.中国政法大学法律硕士学院，北京 100088；3.延安医疗集团洛川分院(洛川县医院)，洛川 727400)

多元化医疗体系是我国今后的发展方向。城市大型公立医院托管县级医院是全面提升基层医院诊治水平的重要举措。以省级大型公立三甲医院托管县级医院模式组建新型区域性医疗集团，可以优化医疗资源配置，推进双向转诊与患者合理分流，推动医师多点执业，不断提升区域医疗服务水平，实现县级公立医院综合改革的目标。

1 医院托管情况概述

1.1医院托管的理论基础托管的基本理论是基于制度经济学的委托-代理理论(principal-agent)和契约理论[1]。医院托管是契约理论和委托代理理论在医院管理领域中的结合，指医院的产权所有者将医院或者科室的经营权交给具备较强的经营管理能力，并且能够承担相应的经营风险的机构，由机构进行有偿经营的方式[2]。换句话说，就是通过达成契约的方式，受托方管理和经营委托方的资产，并实现资产的保值增值[3]。三级综合医院作为受托方，通常提供技术和劳务输出，将先进的医疗和管理技术输出到委托方；公立医院或民营医院通常作为委托方，是指需要向三级综合医院获取托管服务的医院。同时，委托方派人到受托方进修或者深入学习，借此提高委托方的医疗技术和管理水平[4]，这是传统的医院托管模式。公立医院的托管大多都是政府主导下的公益性行为，即大型综合医院托管中小医院，目的在于提高中小医院的医疗服务和管理水平，从而使更多民众享受到高质量的医疗服务，并且大型综合医院一般仅收取少量或不收取报酬[5]。

国内医院托管中最常见的一种模式就是大医院托管中小医院，由大型综合公立医院直接托管中小医院，或者由大型公立医院通过其附属的医院集团托管中小医院，从而实现医院规模的逐步扩张[6]。延安大学附属医院托管洛川县医院采取的就是这样的模式。

1.2医院托管的背景和政策基础首先，托管是全球范围公立医院改革的趋势。公立医院改革的一种重要形式就是托管，我国公立医院托管模式的研究仍旧处于初步探索阶段，但已经有被托管的公立医院托管后效益不错的案例，医院托管模式存在一定的可操作性和合理性。

其次，管办分开是为政府减忧的新模式。医疗卫生关系到千千万万百姓的切身利益，涉及面非常广，各级政府逐年加大对医疗卫生的投入，然而有的医院却因经营不善等问题处于亏损状态，矛盾日益凸现。采用托管模式后，政府从宏观战略层面对地区医疗卫生资源进行配置，从微观层面监督托管的成效，能够真正实现管办分离，既满足公立医院的发展要求，又减轻政府责任[7]。

再次，医院托管是缓解“看病难、看病贵”的有效途径。大型医院坐拥资金和技术优势，名医、齐全的诊疗仪器设备等都主要集中在大医院，基层医院房屋、设备相对落后，医疗资源的分布不均也增加患者的就医成本。因此，构建科学的就医体系，就应当将医疗卫生工作的重心放在基层医院。2009年4月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和2010年2月原卫生部、中央编办、国家发改委等五部委联合下发的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》均指出：“有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。”托管作为我国医院改革发展进程中的一种尝试[8]。在此背景下，省级医院托管县级医院的模式应运而生。

1.3延大附院托管洛川县医院的背景洛川县医院(又名“延安医疗集团洛川分院”)是一所具有60多年历史的综合性二级甲等医院，是首批荣获“全国百姓放心示范医院”称号的县级医院，也是陕西省第一所接受整体托管的县级医院。然而，在2009年托管之前，洛川县医院在延安市13个县区医院中排名后位。医院脏、乱、差，资金匮乏，医疗条件简陋，医护技术人才缺乏，医疗设备良莠不齐，一些大型危重、疑难手术只能舍近求远到西安为患者找大夫，对此政府不满意，民众怨言。2008年洛川县“两会”期间，100多条提案、议案直指县医院。

2008年6月初，洛川县委、县政府与延安大学附属医院多次协商，为洛川县医院谋求出路。2009年1月7日签订《整体托管洛川县医院协议》后，全面启动延安大学附属医院整体托管洛川县医院的工作，随后派管理团队接管洛川县医院，后者加挂“延大附院洛川分院”的牌子，托管首期为5年。2014年11月12日，双方续签合同，开始为期5年的第二轮托管合作。

2 托管洛川县医院以及组建医疗集团

2.1延大附院托管洛川县医院的内容

2.1.1 坚持“六个不变、一个保证”“四个满意”和“五个效果” 《整体托管洛川县医院协议》中，明确“六个不变、一个保证”的原则，即：隶属关系不变，独立法人组织不变，资产归属不变，医院性质和功能不变，财政拨款渠道不变，职工身份不变，保证固定资产保值增值。同时，托管协议提出实现“四个满意”、达到“五个效果”的目标。“四个满意”是指患者满意、职工满意、政府满意、托管方满意；“五个效果”是指县医院基础设施建设彻底改观，医疗服务能力显著提升，医德医风全面改进，服务态度明显改善，群众评价指标大幅提高。

2.1.2 突出医院公益性 托管协议中，明确约定“在整个托管经营过程中，洛川县人民政府不收取托管方任何行政管理费用，洛川县医院在被托管期间向县卫生局免缴全县卫生事业发展基金”“延大附院有责任、有义务帮扶省卫生厅确定的对口支医对象——洛川县医院，每月将县医院30%的纯利润在洛川县医院财务科设立台账，视为延大附院给洛川县医院投资的管理创新、人才培养和科研专项基金”。协议中明确约定托管双方的权、责、利关系，这也意味着延大附院对洛川县医院无私援助，属于高层次的、具有前瞻性的托管。

2.1.3 实行紧密型立体式整体托管 实行紧密型立体式整体托管，尊重托管方意见，由延大附院推荐院长、副院长人选，县委、县政府确定后执行聘任制，延大附院享有县医院整体管理经营权。在技术方面，延大附院通过派出专家团队的方式，对医院进行帮扶和带教。每批5～8人，常驻洛川县医院，3～6个月轮换一次，使洛川县医院的技术水平获得全面的提升。为了努力提升洛川县医院的技术水平，除了下派专家的指导和帮带，延大附院还免费接纳县医院医师进修。几年来，洛川县医院共选派大量医护人员到延大附院进修学习和短期培训，达到270余人次，尤其是新招聘的大学生到延大附院接受“一对一”的导师帮带制培训，为洛川县医院的人才储备提供帮扶。这种改革探索使三级医院的优质资源下沉到二级医院，形成县级公立医院改革的新模式。

2.2在医疗集团框架下推动实行分级诊疗

2.2.1 加入医疗集团 2014年，洛川县医院在整体托管基础上顺利加入延安医疗集团。目前，延安医疗集团已拥有成员单位24个。延安医疗集团实行理事会和总医院两级管理体制，理事会负责监管，总医院负责日常管理运营。同时，管理也遵循“政府监管、管办分离、自主办院”和“放权、让利、支持”的原则，市县两级政府和延安大学赋予医疗集团充分的自主办院权和经营管理权。人财物和业务统一管理，实行院长负责制和任期目标责任制，自主管理和运营各分院。同时，建立人才培养流动机制。依托延安大学附属医院，建立全市医师规范化培训基地；依托延安大学医学院，建立集团人才培养培训中心，推行医教协同的人才培养模式。建立医技人员引进流动机制，总医院向分院常年派驻专家，每年为分院引进医学本科生，分院常年选派业务骨干到总医院培训进修，促进洛川分院专业学科和人才队伍的建设。

2.2.2 医疗集团+县镇村一体化建设促进分级诊疗洛川县医院与延炼职工医院签订协作协议，开展技能培训、业务讲座、专家门诊预约服务、预约手术等。同时进一步加强县镇一体化建设工作。先后派驻37名医务人员到8个乡镇卫生院给予帮扶，其中有两人分别兼任老庙镇卫生院和旧县镇卫生院业务院长。已接诊患者2 000余人次，协助体检16 000余人次，开展临床教学查房90余次，学术讲座70次，发放宣传资料15 300份，使各乡镇医院的业务技术水平和服务能力得到较大提高。

初步搭建区域医疗信息化平台。在“延大附院—洛川县医院—基层中心医院”之间，建立医学影像3D在线诊断系统、心电图远程会诊，以及疑难杂症远程会诊平台。同时，为了进一步掌握农村医疗市场，了解乡村医师的诊治能力，将县镇一体化工作向乡村卫生室延伸，对部分乡村医师的基本情况进行摸底调查，并召开座谈会，收集基层的医疗需求信息，免费接收基层医技人员进修学习，建立互动平台，以便适时进行现场指导，形成四级诊疗网络。这一举动不但可以提高乡村医师的接诊能力，还可以有效预防误诊、漏诊的发生。

3 托管模式取得显著的成效

延大附院对洛川县医院托管的模式区别于一般意义上的帮扶。洛川模式是成功的，完全可以在省级范围内乃至其他省市进行推广。

3.1托管后洛川县医院的整体实力得到提升通过延大附院的整体托管，彻底改变洛川县医院的面貌，自托管后在延安市13个县(区)医院综合指标中名列前茅。县医院基本设施建设得到改观，医疗服务能力大幅提升，民众评价指标上升。自2009年1月19日开始托管以来，医院的风貌和内涵建设发生较大变化，固定资产和业务年收入大幅度增长，门诊量和住院人次也逐年增加，医疗设施设备逐渐完备，医疗水平不断攀升。随着医疗技术水平的提升，不仅提高医院的知名度，而且将区域内的本县医疗服务不断拓展延伸到周边近邻县区，解决民众看病难、看病贵的问题，辐射带动和促进周边县医院的发展[9]。

延大附院托管后，洛川县医院医疗服务水平取得明显的进步。门诊人数从2008年的3.5万增长至2016年的15.8万，住院人数从2008年的5 853人增长至2016年的11 336人。

从2011年开始，向外转诊率明显下降(图1)，患者满意度明显提升(图2)。

图1 2008—2016年县外就诊率

图2 2008—2016年患者满意度

3.2业务建设成绩显著托管后，洛川县医院在科研创新上效果显著，开展新业务、新技术达278项，填补多年来医院科研项目的空白。自2009年以来，新成立内分泌科、神经内科、全科医学科、中医科、血液透析室、重症医学科、产房、静配中心、体检科、感染科。同时，逐步实现二级分科，在原有的大内科、大外科、大儿科和大妇产科的基础上，设立心血管内科、普外科、神经外科、新生儿科、儿科、产科和妇科，全面实行三级医师查房制度。医院在科研创新上，共开展临时心脏起搏器植入术、电视腹腔镜下胆囊切除术、PICC置管术、前列腺汽化电切术、前径路全髋关节置换术、胃癌根治术、脑出血及颅内深部血肿微侵治疗术、非脱垂式全子宫经阴道切除术、门静脉高压症门体断流、血液透析、显微镜下精索静脉曲张结扎、超声乳化白内障摘除人工晶体植入、显微镜下外伤性泪小管断裂吻合再通等新业务、新技术278项。获得省市县科研成果14项。此外，发表优秀论文118篇，省级科研成果和市级科学技术二等奖各1项，市级科研成果和市级科研课题各2项，县级科学进步奖8项，院内科技进步奖27项，取得很大进步，开启新篇章。

托管后县医院不断强化健康管理工作，适度扩展体检中心规模。通过对慢性病患者的长期监管，以及对亚健康人群的关注，实现防重于治，真正发挥县级医院一级、二级预防作用。体检科年体检人数已经超过17 000人次。

通过管理，2016年门急诊总诊疗人次157 620人，比2008年增长124 823人次，增长率为380.59%；2016年住院11 336人次，比2008年增长5 483人次，增长率为93.67%，病床使用率108%，平均住院日8天；2016年住院手术5 762人次，比2008年增长4 732人次，增长率为459.42%；2016年实现业务总收入11 849万元，比2008年增长9 531万元，增长率为411.12%。这些数据是践行公立医院的公益性原则，实现社会效益和经济效益双赢的实例明证。

宏观来看，延安大学附属医院托管洛川县医院，从以下三个方面为基层医改提供思路，第一，提高县医院为民众看病的能力，实现民众就近就医看好病的愿望；第二，分层次就诊促使医疗资源的合理利用，先在县医院就地诊治，需要转院的再向三级医院转院；第三，这种模式充分利用延大附院的优质医疗资源，实现对基层医院进行帮扶，这一经验是一种有益的探索，值得推广[10]。

4 托管模式遇到的难题

托管“基层医院”+“医疗集团”的模式，虽然取得显著的成效，为其他地区和基层医院提供可供参考的范式，但这一模式尚处于探索和不断改进的阶段，存在着一些亟待解决的问题。

第一，未能完全实现互惠双赢。延大附院对洛川县医院的托管基本是无偿的，除在实现双向转诊方面能为延大附院赢得病员以外，未收取任何管理费用，仅仅是提高其在当地民众心目中的地位，这就是目前仅有的回报。但从长远来看，延大附院的付出决定值得更多更好的回报，而能否实现，则难下定论。

第二，这种托管模式缺乏一个长效机制。必须找到在延大附属医院停止帮扶后，县医院仍然能够持续发展的道路；需要探索新的医技人员与老体制有机融合。

5 托管“基层医院”+“医疗集团”一体化建设的发展对策

延大附院托管洛川县医院更进一步的发展思路是，实现第二轮医院托管总目标，打造延安南部区域医疗中心，以“大卫生、大健康”的格局为主，坚持公益性，解决趋利性，回归医疗本质，将医院发展由规模效益型向服务质量型转变，做好安全、品质、服务在现有信息化医院基础上，构建智慧型医院；加快医学模式的转型(由生物医学模式向生物、心理、社会医学模式转变)；借助医疗集团帮扶，变输血功能为造血功能，打造一支稳定的技术团队，同时逐步实现医院管理的职业化；利用“医疗集团+县镇村”一体化建设，深入推进分级诊疗工作。

5.1推动医疗资源重组医疗资源重组包括微观层面的医疗机构重组和宏观层面的医疗服务体系重新整合，是在竞争机制作用下对医疗资源的重新配置。某医疗集团的IOT(IOT，Investment-Operation-Transfer)托管模式，即由投资方“承诺作出固定投资，改善医院医疗设施和服务水平，以换取在管理和营运相关的医院权利，在某一约定期限内收取基于协议的管理费，并提供药品、医疗器械及医用耗材，并在协议约定结束后将管理、运营还给医院所有人。此投资-运营-移交模式可借鉴参考，由于其不改变公立医院的所有权和非营利的性质，而是构建有效的法人治理结构、构建追求效率的运营机制[13]。省级医院可将品牌、人才、技术等优势医疗资源作为投资，换取县级医院的运营权；达到托管目标后，收取医院管理服务费用。IOT模式下政府应加强监管和引导，并坚守县级医院的公益性，解决趋利性，回归医疗本质。

5.2明确各方角色定位大医院托管县医院应建立中长期合作模式。地方政府将县级医院委托给大医院进行管理，主要是要借助大医院的优势资源，带动县级医疗服务能力的提升，从而带动整个地区医疗技术水平的提高，使民众在家门口就能享受到优质的医疗服务。这样的托管合作必须坚持共赢原则[14]。要建立医疗集团模式的长效机制，就需要大医院在托管小医院的同时，不削弱自身实力。因此在关注落实和成效时，应当同时关注大医院的发展，加大对城市医院的支持力度[15]。

5.3加强政策引导增强托管内在发展动力政府支持是公立医院区域医疗合作的关键。大医院托管县医院，是值得推广和借鉴的有效模式和途径[16]，需要政府大力支持，转变职能并有效放权。在托管医疗集团内探索医保、财政、价格等各项政策绿色通道。允许县域参保人员在医疗集团内部就诊可由不同医疗机构共同完成，保险定额可以拆分后统一结算；允许医疗集团成员机构内注册执业医师在医疗集团范围内依法执业，不受执业地点限制；打破区域限制，以专科建设为纽带实施医疗集团内医疗业务管理与功能整合。

5.4强化配套支持逐步完善医疗集团功能一是优化双向转诊体系。二是加强信息系统建设，建立远程会诊中心以及区域性的医学影像中心、临床检验中心等，解决不同医疗机构之间检查检验结果互认的难题。三是医疗集团内部实行全面质量管理，制定适用于各级医疗机构统一的医学检查质量标准，确保全程管理且质量稳定，并运用PDCA循环对医疗集团的运行质量进行全面管理，及时发现问题、解决问题。四是继续挖掘提升医疗集团品牌形象的潜力，加强医疗集团的宣传及推广力度，使更多县域患者认同医疗集团[17]。

6 小 结

基层医院期盼集团化管理，广大患者也呼唤着分级诊疗。大医院成功托管县级医院的模式，对于医改和其他医院寻求出路有着重要的借鉴意义，实现大医院优质的医疗资源向基层医院延伸[18]。“管办分离”模式为公立医院改革提供借鉴。但同时“洛川模式”也具有一定的局限性，难以复制。需要托管方具有一定的品牌影响力，拥有先进的管理理念和丰富经验的管理团队，还要在不影响本院正常运转的情况下，有能力托管其他医院，这样的紧密型合作才能达到预期的成效。同时，被托管的基层医院也需要争取获得地方政府及当地卫生主管部门的大力支持[19]。医院托管模式在我国具有良好前景，值得继续关注和进一步探索[20]。