林建喜，卢毅，莫启旺，俞凌

（嵊州市人民医院，浙江 嵊州 312400）

前列腺增生症（BPH）已成为中老年男性排尿障碍的常见病因之一，继发性膀胱结石为BPH的主要合并症，亦是BPH手术治疗的重要指征[1]。一项关于BPH合并膀胱结石的研究[2]认为，BPH继发膀胱结石发生率超过10%，与BPH引起的尿路梗阻或者感染密切相关。既往针对BPH合并膀胱结石以开放性手术治疗为主，手术创伤较大，并发症多，术后泌尿系统感染常见。近年来，随着各种微创泌尿外科手术的广泛开展，经尿道前列腺双极等离子电切术已成为治疗BPH的主要手段之一，较以往的开放性手术具有显著优势[3]。目前在BPH合并膀胱结石经尿道前列腺双极等离子电切术治疗的基础上，同期的膀胱结石处理方式选择尚无统一标准。耻骨上小切口切开取石术与气压弹道碎石术均为常见的膀胱结石处理方式，两者对BPH手术效果的影响报道较少。对此，本研究旨在分析不同膀胱结石处理方式对BPH手术效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2016年1-12月收治的142例BPH合并膀胱结石患者的临床资料，BPH均采取经尿道前列腺双极等离子电切术治疗，根据不同膀胱结石处理方式分为对照组和观察组。对照组 68例，年龄 51~87岁，平均（71.4±4.2）岁；前列腺体积 24~130mL，平均（66.17±16.45）mL；膀胱结石长径 1.2~4.3cm，平均（2.45±0.36）cm；观察组 74 例，年龄 52~86 岁，平均（70.7±3.9）岁；前列腺体积 25~132mL，平均（65.88±15.18）mL；膀胱结石长径 1.3~4.5cm，平均（2.51±0.42）cm。纳入标准：具有BPH的典型表现，经直肠指诊、超声、CT尿路造影、腹部平片等检查确诊为BPH合并膀胱结石，排除前列腺癌、神经原性膀胱，具有手术指征，临床资料齐全，签署知情同意书，经医院伦理委员会批准；排除标准：合并严重的心、肝、肾及凝血功能障碍者，合并其他部位结石、严重原发病、感染者，临床资料完整，不能配合临床效果评估及随访者。

1.2 方法 两组术前常规控制血压、血糖，维持酸碱平衡，治疗基础疾病。对照组采取经尿道前列腺双极等离子电切术联合耻骨上小切口切开取石术。观察组采取经尿道前列腺双极等离子电切术联合气压弹道碎石术，先行气压弹道碎石，直至膀胱结石长径<0.6cm，再行经尿道前列腺双极等离子电切术。两组术后均持续膀胱冲洗，预防性抗感染治疗，术后24小时复查腹部平片，尽早拔除尿管，术后3个月随访并评估临床疗效。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管引流时间、住院时间，及最大尿流率（Qmax）、残余尿量（RUV）、国际前列腺症状量表（IPSS）评分[4]。IPSS的储尿期评分包括尿频、尿急和夜尿评分，排尿期评分包括尿流缓慢、尿流中断、尿不尽和排尿踌躇的评分。分析并发症发生情况，包括泌尿系感染、尿道狭窄、结石残留、周围脏器损伤、电切综合征。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件处理数据，符合正态分布且方差齐性的计量资料以 （±s）表达，采用t检验；计数资料使用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗情况 两组膀胱结石均全部治愈，手术后的排尿症状显著缓解；两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量少于对照组，膀胱冲洗时间、尿管置管时间、住院时间均短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗情况比较

2.2 Qmax、RUV、IPSS 评分 术前两组 Qmax、RUV、IPSS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组Qmax高于对照组，RUV少于对照组，IPSS评分较对照组更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组Qmax、RUV及IPSS评分比较

2.3 并发症 两组泌尿系感染、尿道狭窄、结石残留、周围脏器损伤、电切综合征发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表3。

表3 两组并发症比较[n（%）]

3 讨论

BPH已成为引起中老年男性排尿障碍的最常见原因之一，可引起尿路狭窄或梗阻，导致结石成分滞留于膀胱，增加继发性膀胱感染的可能，显著增大膀胱结石的发生率，临床研究表明，超过10%BPH合并不同程度的膀胱结石[4]。BPH合并膀胱结石是手术治疗指征之一[5]，术中充分去除膀胱结石的同时，更需要切除前列腺，解除导致膀胱结石的危险因素。Zhao等[6]研究认为，处理膀胱结石时必须同时或短时间内切除增生的前列腺组织，旨在解除膀胱出口梗阻，以减少术后膀胱结石复发的可能性。经尿道前列腺双极等离子电切术治疗BPH的效果确切，已得到广泛认可，手术术野清晰、出血量少，能够充分切除增生的前列腺组织[7-9]。但在采取经尿道前列腺双极等离子电切术治疗BPH合并膀胱结石之前，选择不同膀胱结石处理方式与术后结石复发有密切关联。

耻骨上小切口切开取石术是传统处理膀胱结石的主要手段之一，手术创伤性较大，高龄者往往难以耐受。马秀芬等[10]应用耻骨上小切口切开取石术处理膀胱结石，然后行经尿道前列腺双极等离子电切术，与气压弹道碎石术相比较，仍有较大的创伤性。气压弹道碎石可避免切开膀胱，通过膀胱镜工作通道即可插入气压弹道碎石杆完成碎石，碎石强度大，产生热量较少，产生的水肿、出血和黏膜脱落呈一过性，后续影响小[11-13]。Philippou等[14]在充分做好术前、术中、术后处理和把握好禁忌证后，应用气压弹道碎石术处理膀胱结石的成功率高达100%。在本研究中采取气压弹道碎石联合经尿道前列腺双极等离子电切术治疗后，术中出血量明显减少，膀胱冲洗时间、尿管置管时间、住院时间均明显缩短（P＜0．05）。 Qmax、RUV、IPSS 评分作为评价BPH合并膀胱结石患者尿路症状的重要指标，术后观察组Qmax大于对照组，RUV少于对照组，IPSS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05），提示气压弹道碎石术联合经尿道前列腺双极等离子电切术可显著改善患者的尿动力学、膀胱的排尿和储尿功能，整体疗效优于耻骨上小切口切开取石术联合经尿道前列腺双极等离子电切术。

由本研究可知，观察组取得满意的手术效果，术后随访1例有结石残留，但与对照组比较差异无统计学意义（P＞0．05），且 BPH 手术后排尿症状显著缓解，无严重并发症发生，术中出血量显著少于对照组，膀胱冲洗时间、尿管置管时间、住院时间均显著少于对照组，同时手术时间无显著延长，说明气压弹道碎石术处理膀胱结石安全、有效。由于BPH合并膀胱结石患者的年龄往往较大，多伴有心脑血管疾病或糖尿病等，手术风险随之增大，合理选择膀胱结石处理方式极其重要。国外有研究指出，气压弹道碎石术易损伤膀胱，导致膀胱水肿、出血和黏膜脱落等并发症[15-16]。但病理和X线片显示，气压弹道碎石术损伤膀胱呈一过性，且随着手术操作水平不断提高，气压弹道碎石术对膀胱的损伤程度进一步减小[17]。随着气压弹道碎石术的广泛开展，更多学者认为碎石充分时的残留结石较小，同期行经尿道前列腺双极等离子电切术解除尿管狭窄或梗阻，显著改善排尿症状，残留结石可自行排出。具体操作方面，作者认为应先行气压弹道碎石术，待充分粉碎及吸除结石后再行经尿道前列腺双极等离子电切术，可有效避免结石渣残留、结石复发等问题。本研究结果显示，两组术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0．05），证实了经尿道前列腺双极等离子电切术联合气压弹道碎石术的安全性。

综上，气压弹道碎石术处理膀胱结石安全、有效，可协同提高BPH切除效果，具有创伤小、术后恢复快和效果佳等优点，可用于处理大部分长径较小的BPH继发膀胱结石。值得一提的是，对于长径超过4cm的膀胱结石，采取气压弹道碎石术时，碎石时间长、难度大、易增大膀胱损伤程度、结石残留率较高，作者认为应当以耻骨上小切口切开取石术为首选。